THE ART OF SURGERY 24 Lagerung: Nach Präferenz des Operateurs (Wilson-Bank; Knie-Ellenbogen) Röntgenmarkierung: Die Kanüle wird im seitlichen Strahlengang paramedian, kontralateral zu dem Bandscheibenvorfall (BSV) und koaxial zu dem Zwischenwirbelraum (ZWR) eingeführt. Bei Bedarf kann eine zusätzliche Markierung in Höhe des sequestrierten BSV erfolgen. Hautinzision: Unter Mikroskop, ca. 18 mm lang, 5 mm paramedian, zentriert auf den ZWR oder BSV. Faszieninzision: Halbmondförmig zur Mittellinie gestielt, wenige Millimeter länger als die Hautinzision, 3 Haltenähte. Präparation der Muskulatur: Die Sehnenansätze des Musculus erector spinae können wo erforderlich scharf durchtrennt werden. Wenn immer möglich, sollte die subperiostale Präparation stumpf erfolgen. Die Muskulatur wird mit einem Langenbeck-Wundhaken nach lateral bis zu dem medialen Anteil des Gelenkkomplexes retrahiert. Einführen des “piccolino”-Spekulums: Ein Spekulum adäquater Länge wird bündig zur Hautinzision eingeführt. Die Länge der lateralen PEEK-Valve wird durch Probeeinführung festgelegt, anschließend an den Gegensperrer fixiert und definitiv platziert. Durchleuchtung: Die Überprüfung der korrekten Höhenlokalisation wird durch die Strahlentransparenz der PEEK-Valve erleichtert. Positioning: According to surgeon’s preference (Wilson frame; knee-elbow position). X-ray labelling: (lateral view) Paramedian insertion of the cannula contralateral to the disc herniation (DH) and projecting on the intervertebral space (IVS). If necessary, an additional marker can be placed at the level of the extruded disc fragment. Skin incision: Under the microscope, approx. 18 mm long, 5 mm off the midline, centred on the IVS or DH. Fascia incision: Semilunar incision, pedicled at the midline, a few millimeters longer than the skin incision, 3 stay sutures. Muscle dissection: Transect the tendinous insertion of the erector spinae muscle, if necessary. Whenever possible the subperiosteal dissection should be blunt. Retract the muscles laterally with a Langenbeck retractor up to the medial part of the joint complex. Insertion of the “piccolino” speculum: Insert a speculum of sufficient length flush with the skin incision. The length of the lateral PEEK blade is determined by trial insertion, then fixed to the counter-retractor and placed in its definite position. Fluoroscopy: The radiolucent PEEK blades easen the fluoroscopic check of the correct level. LUMBAR 1 The Interlaminar Approach Der interlaminäre Zugang OP-Technik Surgical Technique Interlaminäre Fensterung: Ausfräsen/Stanzen des Unterrandes der kranialen Hemilamina und/oder des medialen Anteiles des Gelenkes. Die Verwendung von dünnkalibrigen Handstücken erleichtert die optische Kontrolle der Fräse. Die Eröffnung des Ligamentum flavum, das Aufsuchen und Entfernen des BSV, sowie bei Bedarf die partielle Ausräumung des ZWRs erfolgen in konventioneller mikrochirurgischer Technik. Die nach rechts und nach links ausgerichteten Flachsauger (3 Größen) können den Nervwurzelhaken ersetzen. Dekompression der Spinalkanalstenose in Cross-over-Technik: Der Operationstisch wird etwa 10° zur Gegenseite gekippt. Nach Ausfräsen der Basis des kranialen Dornfortsatzes und von wenigen Millimetern des kaudalen Randes der kranialen Hemilamina wird auf der Mittellinie der Spalt zwischen beiden Ligamenta flava aufgesucht. Resektion zunächst des ipsilateralen Ligamentum flavum. Ausfräsen des medialen Anteils des überlicherweise hypertrophen Gelenkkomplexes. Anschließend verstärkte Kippung (z.B. 30°) des Operationstisches zur Gegenseite. Resektion des tiefen Anteils des Ligamentum interspinosum. Resektion des kontralateralen Ligamentum flavum. Bei Bedarf Anfräsen der medialen kontralateralen Gelenkfläche. Die Dura kann mit den nach rechts und nach links ausgerichteten Flachsaugern geschützt werden. Wundverschluß: Entfernung zuerst des Gegenretraktors und anschließend des “piccolino”-Spekulums. Kleinere Blutungen aus der Muskulatur werden gestillt. Der Zugang wird mit temperierter Ringerlösung aufgefüllt. 2-3 Fasziennähte. 2 Subkutannähte. Intrakutane Hautnaht oder Hautklebepflaster. Interlaminar fenestration: Drill off or punch out the lower border of the upper hemilamina and/or the medial part of the joint. Narrow burr-handpieces facilitate visual control. The yellow ligament is opened. The disc fragment is removed, and, if necessary, discectomy is performed by standard microsurgical technique. The nerve root retractor can be replaced by the flattened sucker in right or left version (3 sizes). Decompression of the spinal stenosis in cross-over technique: Tilt the operating table about 10° away from you. After drilling off the base of the cranial spinous process and a few millimeters of the inferior rim of the cranial hemilamina the seam between the two yellow ligaments is exposed. Resect the ipsilateral yellow ligament first. Then drill off the medial aspect of the normally hypertrophic joint complex. At this point the table is tilted further (e.g., 30°) away from the surgeon. Resect the deep part of the interspinal ligament. Resect also the contralateral yellow ligament. Drill off the contralateral medial joint facet, if needed. Protect the dura with the flattened suction cannulas tip to the left and right respectively. Wound closure: Remove the counter-retractor first and then the “piccolino” speculum. Perform the hemostasis carefully. The access tunnel is filled with warm Ringer solution. 2-3 fascial sutures. 2 subcutaneous sutures. Intracutaneous suture or adhesive strips.
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