Motiv: Bildwerk Rohr MEDICON eG GERMANY · 47º 57’ 31.4” N · 8º 46’ 58.6” E Minimal-invasive Zugangstechniken Minimally Invasive Approaches
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Wirbelsäulen-Spreizersystem mit “side load”-Funktion Spinal Spreading System with “Side Load” Feature Wirbelsäulen-Spreizersystem Spinal Spreading System Miniaturisierte (XS) Mikrodiskektomie Miniaturized (XS) Micro-Discectomy Mikroskopisch assistierte perkutane Nukleotomie Microscopically Assisted Percutaneous Nucleotomy 3-16 17-28 29-38 39-46 47-60
Motiv: Bildwerk Rohr
3 Wirbelsäulen-Spreizersystem mit “side load”-Funktion Spinal Spreading System with “Side Load” Feature
THE ART OF SURGERY 4 [1] Cheung KM, Mak K, Luk KD (2011) Anterior Approach to Cervical Spine. Spine (Oct 24) Literaturhinweise Literature references Einführung Introduction entwickelt in Zusammenarbeit mit: developed in cooperation with: Der anteriore zervikale Zugang ist in der Wirbelsäulenchirurgie ein etabliertes Verfahren. Mehr noch als bei anderen Techniken ist akribische Sorgfalt ein Schlüsselfaktor für den Behandlungserfolg. Dies zeigt sich an dem breiten potentiellen Komplikationsspektrum dieses Zuganges. Im Gegensatz dazu ist die Komplikations-Inzidenz bei Eingriffen an lumbalen RezidivBandscheibenvorfällen relativ homogen. [1] Das “cervicalino” Wirbelsäulen-Spreizersystem ist geeignet für anteriore zervikale Zugangstechniken. The anterior cervical approach is a well accepted procedure in the midst of the spine surgery community. Perhaps more than in other procedures, in anterior cervical surgery, a painstaking attention to the detail is one of the key factors to the therapeutic success. This is demonstrated by the broad range of incidence of complications in the different series, in contrast to the quite homogenous incidence of recurrent herniation in lumbar disc surgery. [1] The “cervicalino” spinal spreading system is suited for anterior cervical approach techniques. Prof. Dr. med. Luca Papavero Neurochirurg Klinik für Spinale Chirurgie Klinikum Eilbek Dehnhaide 120 22081 Hamburg
THE ART OF SURGERY 5 Fusion-Techniken Fusion techniques Non-Fusion-Techniken Non-Fusion techniques Anteriore zervikale Dekompression und Fusion Anteriorer zervikaler Wirbelkörperersatz Anterior cervical decompression and fusion Anterior cervical vertebral body replacement Anteriorer Bandscheibenersatz Anteriore zervikale Foraminotomie Anterior disc replacement Anterior cervical foraminotomy
THE ART OF SURGERY 6 Vorteile Advantages STANDARD SIZE CERVICALINO Vorteile Advantages
THE ART OF SURGERY 7 Vorteile Advantages Artefaktfreie Bildgebung durch PEEK-Valven und Valven-Aufnahmen Miniaturisierter Spreizer für minimalinvasive Zugänge an der Halswirbelsäule Miniaturisierte Ausführung verbessert die Bewegungsfreiheit für den Chirurgen im OP-Bereich Artifact-free visualisation by PEEK-blades and blade supports Miniaturized spreading system for minimal invasive approach to cervical spine Miniaturized model improves freedom of movement for the surgeon in the surgical area Miniaturisierter Spreizer für minimalinvasive Zugänge an der Halswirbelsäule Miniaturisierte Ausführung verbessert die Bewegungsfreiheit für den Chirurgen im OP-Bereich Möglichkeit zur Adaption an einen Haltearm für eine sichere und stabile Fixation Artefaktfreie Bildgebung durch PEEK-Valven Miniaturized spreading system for minimal invasive approach to cervical spine Miniaturized model improves freedom of movement for the surgeon in the surgical area Possible attachment to a holding arm allows for a secure and stable fixation Artifact-free visualisation by PEEK-blades Miniaturisierter Spreizer mit “side load”-Funktion für minimalinvasive Zugänge an der Halswirbelsäule Miniaturisierte Ausführung verbessert die Bewegungsfreiheit für den Chirurgen im OP-Bereich Möglichkeit zur Adaption an einen Haltearm für eine sichere und stabile Fixation Vereinfachtes Handling beim Positionieren der Valven und des Spreizers Miniaturized spreading system with “side load” feature for minimal invasive approach to cervical spine Miniaturized model improves freedom of movement for the surgeon in the surgical area Possible attachment to a holding arm allows for a secure and stable fixation Simplified handling when positioning the valves and the retractor
110 mm 38 mm 68 mm THE ART OF SURGERY 8 Spreizer mit “side load”-Funktion Retractors with “side load” feature Maximale Spreizweite zwischen den Valven Maximum spreading width between the blades Kupplungen für Haltearme Connectors for holding arms 57.62.42 57.62.43 60 mm Spreizer mit “side load”-Funktion und Gelenk Retractor with “side load” feature and joint Spreizer mit “side load”-Funktion, Gelenk und Kupplung für Haltearm Retractor with “side load” feature, joint and connector for holding arm Maße gelten für alle Spreizer Dimensions apply to all retractors
Feste Fixierung des Retraktors in situ Die Valven retrahieren zuverlässig den Musculus longus colli Strong fixation of the retractor preventing its rotation from medial to lateral Prevents slipping of the musculus longus colli underneath the blades THE ART OF SURGERY 9 Haltearme (siehe Seite 59) Holding arms (see page 59) Handgriff und Valvenhalter zum Einbringen der Valven Handle and Blade Holder for Insertion of Blades Kunststoffgriff (autoklavierbar bis 134 °C bei 3 bar) Plastic handle (autoclavable up to 134 °C at 3 bar) 15 cm – 6˝ 57.12.06 Handgriff mit Schnellverschluss Handle with quick-lock Valvenhalter für Handgriff Blade holder for handle 8 cm – 31⁄8˝ 57.62.41
OESOPHAGUS THE ART OF SURGERY 10 Extra dünne Aluminium-Valven für die schonende Retraktion der Speiseröhre Ultra-thin Aluminium Blades for Gentle Retraction of the Esophagus “Bay”-Valve [1] KIESLICH (2015) Ventrale Eingriffe an der Halswirbelsäule: Einfluss der Retraktion mit verschiedenen Valven auf die Durchblutung der Oesophaguswand (Dissertation, Universitätsklinikum Hamburg-Eppendorf) Literaturhinweise Literature references Während eine 12 mm breite Valve eine Reduktion der Durchblutung der Oesophaguswand von 48 Prozent verursacht, reduziert die 20 mm breite “Bay”-Valve den Blutfluss nur um 17,4 Prozent. [1] While a flat blade of 12 mm width reduces the perfusion of the esophageal wall by 48 percent, the “Bay” blade of 20 mm width decreases the blood flow only by 17,4 percent. [1] Valve Blade 12 mm “Bay”-Valve “Bay” Blade 20 mm Reduziert den Kantendruck auf die Wand der Speiseröhre und verringert deren Ischämie während der Retraktion Optimale Darstellung des lateralen Bandscheibenraumes Gute Verankerung unter dem Musculus longus colli Artefaktfrei Reduces the pressure on the edges of esophageal wall and thus reducing ischemia during retraction Optimal visualization of the very lateral part of the disc space Stable anchoring underneath the longus colli muscle Artifact-free
H I D E D E THE ART OF SURGERY 11 a = 40 mm b = 12 mm 57.62.80 a = 45 mm b = 12 mm 57.62.81 a = 50 mm b = 12 mm 57.62.82 a = 55 mm b = 12 mm 57.62.83 a = 60 mm b = 12 mm 57.62.84 a = 65 mm b = 12 mm 57.62.85 a = 40 mm b = 24 mm 57.62.70 a = 45 mm b = 24 mm 57.62.71 a = 50 mm b = 24 mm 57.62.72 a = 55 mm b = 24 mm 57.62.73 a = 60 mm b = 24 mm 57.62.74 a = 65 mm b = 24 mm 57.62.75 a = 40 mm b = 20 mm 57.62.25 a = 45 mm b = 20 mm 57.62.26 a = 50 mm b = 20 mm 57.62.27 a = 55 mm b = 20 mm 57.62.28 a = 60 mm b = 20 mm 57.62.29 a = 65 mm b = 20 mm 57.62.30 Extra dünne Aluminium-Valven für die schonende Retraktion der Speiseröhre Ultra-thin Aluminium Blades for Gentle Retraction of the Esophagus Großflächige Darstellung der anterioren HWS für Plattenosteosynthese und Korpektomien Maximized, even multi-level working place for plating and corpectomies Minimierter Druck auf die Oesophaguswand mit reduzierter Retraktions-Ischämie Minimized pressure on the esophageal wall preserving its perfusion Miniaturisierter oder anatomisch sehr enger Zugang, zum Beispiel C2/C3 oder C7/Th1 Miniaturized or anatomically narrow approach, for example C2/C3 or C7/D1, in short neck A-Form (All fit) C-Form (Corpectomy) B-Form (Bay) Valven mit Fixierungs-Pin für Spreizer mit “side load”-Funktion Blades with fixation pin for retractors with “side load” feature
Kupplungen für Haltearme Connectors for holding arms THE ART OF SURGERY 12 Spreizer Retractors 57.58.59 57.58.56 57.58.55 Haltearme (siehe Seite 59) Holding arms (see page 59) Spreizer mit Gelenk und Kupplung für Haltearm Retractors with joint and connector for holding arm Maximale Spreizweite zwischen den Valven Maximum spreading width between the blades 110 mm 70 mm 62 mm Spreizer mit Gelenk Retractor with joint Maße gelten für alle drei Spreizer Dimensions apply to all three retractors
58 mm 110 mm 70 mm Kupplungen für Haltearme Connectors for holding arms THE ART OF SURGERY 13 Spreizer mit röntgentransparenten Valvenaufnahmen Retractors with X-ray Transparent Blade Supports 57.58.62 57.58.58 57.58.57 Haltearme (siehe Seite 59) Holding arms (see page 59) Spreizer mit Gelenk und Kupplung für Haltearm Retractors with joint and connector for holding arm Maximale Spreizweite zwischen den Valven Maximum spreading width between the blades Spreizer mit Gelenk Retractor with joint Maße gelten für alle drei Spreizer Dimensions apply to all three retractors
I H E D THE ART OF SURGERY cervical / lumal cervical / lumal 14 a = 40 mm b = 23 mm 57.59.79 a = 45 mm b = 23 mm 57.59.80 a = 50 mm b = 23 mm 57.59.81 a = 55 mm b = 23 mm 57.59.82 a = 60 mm b = 23 mm 57.59.83 a = 65 mm b = 23 mm 57.59.84 a = 75 mm b = 23 mm 57.59.85 a = 40 mm b = 12 mm 57.59.63 a = 45 mm b = 12 mm 57.59.64 a = 50 mm b = 12 mm 57.59.65 a = 55 mm b = 12 mm 57.59.66 a = 60 mm b = 12 mm 57.59.67 a = 65 mm b = 12 mm 57.59.68 a = 75 mm b = 12 mm 57.59.69 Valven aus PEEK (röntgentransparent) PEEK Blades (X-ray transparent) Valven aus PEEK mit Fixierungs-Pin PEEK blades with fixation pin Vollständige Röntgentransparenz Excellent X-ray transparency Vollständige Röntgentransparenz Excellent X-ray transparency
“cervicalino” Set I 57.58.60 “cervicalino” Set II 57.58.63 THE ART OF SURGERY 15 System-Sätze (komplett) System Sets (complete) bestehend aus consisting of Stück Pieces 57.58.59 Counter retractor 1 57.59.63 Blade 40 × 12 mm 2 57.59.64 Blade 45 × 12 mm 2 57.59.65 Blade 50 × 12 mm 2 57.59.66 Blade 55 × 12 mm 2 57.59.67 Blade 60 × 12 mm 2 57.59.68 Blade 65 × 12 mm 2 57.59.69 Blade 75 × 12 mm 2 bestehend aus consisting of Stück Pieces 57.58.62 Counter retractor 1 57.59.63 Blade 40 × 12 mm 2 57.59.64 Blade 45 × 12 mm 2 57.59.65 Blade 50 × 12 mm 2 57.59.66 Blade 55 × 12 mm 2 57.59.67 Blade 60 × 12 mm 2 57.59.68 Blade 65 × 12 mm 2 57.59.69 Blade 75 × 12 mm 2
Motiv: Bildwerk Rohr
17 Wirbelsäulen-Spreizersystem Spinal Spreading System
THE ART OF SURGERY 18 Einführung Introduction [1] [2] [3] [4] [5] [6] Taylor, McGregor, Medhizadeh et al (2002) - The impact of self-retaining retractors on the para-spinal muscles during posterior spinal surgery. Spine; 27:2758-62 Weber, Grob, Dvorak et al (1997) - Posterior surgical approach to the lumbar spine and its effect on the multifidus muscle. Spine; 22:1765-72 Caspar (1977) - A new surgical procedure for lumbar disc herniation causing less tissue damage through a microsurgical approach. In: Advances in Neurosurgery; Wüllenweber, Brock, Hamer (eds); Vol 4: 74-77; Springer-Verlag, Berlin Rütten, Komp, Godolias (2006) - A new full-endoscopic technique for the interlaminar operation of lumbar disc herniations using 6-mm endoscopes: prospective 2-year results of 331 patients. Minim Invasive Neurosurg 49(2): 80-7 Greiner-Perth, Boehm, Ezzati et al (2006) - Comparison of soft tissue trauma in microsurgical nucleotomy to a new technique: Microscopically Assisted Percutaneous Nucleotomy. An MRI-Study. Eur Spine J 15 (Suppl.4): 475 Brock, Kunkel, Papavero (2008) - Lumbar microdiscectomy: subperiosteal versus transmus-cular approach and influence on the postoperative analgesic consumption. Eur Spine J, Vol 17,4: 518-522 Die Bedeutung einer postoperativ nicht denervierten paravertebralen Muskulatur rückt mehr und mehr in den Fokus der Zugangstechniken. [1,2] Das perkutane Einbringen von Pedikelschrauben oder der Einsatz von Röhrchenspekula (tubular retractors) in der mikrochirurgischen Behandlung von lumbalen oder dorsalen zervikalen Bandscheibenvorfällen setzen dieses Konzept um. Das von Wolfhard Caspar Ende der 70er Jahre entwickelte Spekulum-Gegenretraktor-System hat sich mit Modifikationen über Jahrzehnte bewährt. [3] Die Länge der Hautinzision und das Ausmaß der Ablösung der paravertebralen Muskulatur werden heute von den Abmessungen der endoskopischen Arbeitskanäle (6 mm) oder der Röhrchenspekula (11-15 mm) unterboten. [4] Die reduzierte Traumatisierung der Muskulatur ermöglicht einen geringeren postoperativen Schmerzmittelverbrauch. [5,6] Die minimal-invasiven transmuskulären Zugänge, insbesondere die endoskopischen, erfordern eine Lernkurve und einen Materialaufwand, die eine weite Verbreitung dieser Techniken erschwert haben. Approach techniques in spinal surgery are focusing more and more on the postoperative importance of preserving the innervation of the paravertebral muscles as much as possible. [1,2] This concept is realized by the percutaneous insertion of pedicle screws and the use of tubular retractors in lumbar and posterior cervical discectomy. The self-retaining speculum-counter-retractor developed by Wolfhard Caspar in the late seventies has proven itself, with minor modifications, over the last decades. [3] Today, the length of the skin incision and the extent of paravertebral muscle dissection are reduced due to the dimensions of the endoscopic working channels (6 mm) and the use of tubular retractors (11-15 mm). [4] This decrease of muscle tissue traumatization leads to less need for postoperative analgesics. [5,6] The minimally invasive transmuscular approaches, particularly the endoscopic variants, necessitate a learning curve and an expenditure of resources which have hampered the widespread use of these techniques. Literaturhinweise Literature references
THE ART OF SURGERY 19 entwickelt in Zusammenarbeit mit: developed in cooperation with: Prof. Dr. med. Luca Papavero Neurochirurg Klinik für Spinale Chirurgie Klinikum Eilbek Dehnhaide 120 22081 Hamburg Das “piccolino” Wirbelsäulen-Spreizersystem eignet sich sowohl für miniaturisierte subperiostale paravertebrale Zugangstechniken, als auch für transmuskuläre. Aufgrund der distal betonten Öffnung des Spekulums ergibt sich trotz der reduzierten Abmessungen keine eingeschränkte Darstellung des operativen Zielgebietes im Vergleich zu konventionellen Techniken. The “piccolino” spinal spreading system is well suited for miniaturized subperiosteal paravertebral as well as transmuscular approaches. When compared with conventional techniques, the reduced dimensions of the retractor do not limit access to the surgical field since the speculum flares out distally.
MINIMIZED TO MAXIMIZE Vorteile Advantages THE ART OF SURGERY 20 PICCOLINO Vorteile Advantages STANDARD SIZE
THE ART OF SURGERY 21 Laterale und mediale Valven aus PEEK ermöglichen eine artefaktfreie Darstellung bei seitlicher Röntgendurchleuchtung The lateral and medial PEEK blades provide images without artefacts during lateral radiographic imaging Zunehmende Spreizung in der Tiefe gewährleistet trotz des miniaturisierten Zugangs eine ausreichende Darstellung des operativen Zielgebietes Since the speculum flares out with increasing depth there is sufficient access to the surgical field despite the miniaturized approach Geringes Kragenprofil vermeidet Druckläsionen der Haut Reduzierte Wandstärke des Spekulums ermöglicht mehr Zugangsvolumen Low-profile collar avoid lesions of the skin Reduced speculum thickness increases the volume of access Vorteile Advantages
100 mm 70 mm 97 mm THE ART OF SURGERY a 22 a = 40 mm 57.58.35 a = 45 mm 57.58.36 a = 50 mm 57.58.37 a = 55 mm 57.58.38 a = 60 mm 57.58.39 a = 65 mm 57.58.40 a = 75 mm 57.58.42 a = 85 mm 57.58.44 Gegensperrer mit Gelenk Counter retractor with joint Spekula und Gegensperrer Specula and Counter Retractors 57.57.52 57.57.62 Haltearme (siehe Seite 59) Holding arms (see page 59) Spekula für Gegensperrer Specula for counter retractor Gegensperrer mit Gelenk und Kupplung für Haltearme Counter retractor with joint and connector for holding arms 62 mm Maximale Spreizweite zwischen den Valven Maximum spreading width between the blades Kupplungen für Haltearme Connectors for holding arms
a b c H I F D E lateral lateral medial E D lateral THE ART OF SURGERY 23 a = 40 mm b = 12 mm c = 8 mm 57.60.83 a = 45 mm b = 12 mm c = 8 mm 57.60.84 a = 50 mm b = 12 mm c = 8 mm 57.60.85 a = 55 mm b = 12 mm c = 8 mm 57.60.86 a = 60 mm b = 12 mm c = 8 mm 57.60.87 a = 65 mm b = 12 mm c = 8 mm 57.60.88 a = 75 mm b = 12 mm c = 8 mm 57.60.89 a = 40 mm b = 12 mm c = 8 mm 57.62.50 a = 45 mm b = 12 mm c = 8 mm 57.62.51 a = 50 mm b = 12 mm c = 8 mm 57.62.52 a = 55 mm b = 12 mm c = 8 mm 57.62.53 a = 60 mm b = 12 mm c = 8 mm 57.62.54 a = 65 mm b = 12 mm c = 8 mm 57.62.55 a = 40 mm b = 12 mm 57.60.63 a = 45 mm b = 12 mm 57.60.64 a = 50 mm b = 12 mm 57.60.65 a = 55 mm b = 12 mm 57.60.66 a = 60 mm b = 12 mm 57.60.67 a = 65 mm b = 12 mm 57.60.68 a = 75 mm b = 12 mm 57.60.69 a = 40 mm b = 12 mm 57.59.63 a = 45 mm b = 12 mm 57.59.64 a = 50 mm b = 12 mm 57.59.65 a = 55 mm b = 12 mm 57.59.66 a = 60 mm b = 12 mm 57.59.67 a = 65 mm b = 12 mm 57.59.68 a = 75 mm b = 12 mm 57.59.69 Valven aus PEEK und Aluminium (röntgentransparent) PEEK and Aluminium Blades (X-ray transparent) Röntgentransparent (für seitliche Durchleuchtung) Transparent to X-ray (for lateral fluoroscopy) Valven mit Fixierungs-Pin Blades with fixation pin Aluminium-Valven Aluminium blades Vollständige Röntgentransparenz Excellent X-ray transparency Vollständige Röntgentransparenz Excellent X-ray transparency Röntgentransparent Transparent to X-ray
THE ART OF SURGERY 24 Lagerung: Nach Präferenz des Operateurs (Wilson-Bank; Knie-Ellenbogen) Röntgenmarkierung: Die Kanüle wird im seitlichen Strahlengang paramedian, kontralateral zu dem Bandscheibenvorfall (BSV) und koaxial zu dem Zwischenwirbelraum (ZWR) eingeführt. Bei Bedarf kann eine zusätzliche Markierung in Höhe des sequestrierten BSV erfolgen. Hautinzision: Unter Mikroskop, ca. 18 mm lang, 5 mm paramedian, zentriert auf den ZWR oder BSV. Faszieninzision: Halbmondförmig zur Mittellinie gestielt, wenige Millimeter länger als die Hautinzision, 3 Haltenähte. Präparation der Muskulatur: Die Sehnenansätze des Musculus erector spinae können wo erforderlich scharf durchtrennt werden. Wenn immer möglich, sollte die subperiostale Präparation stumpf erfolgen. Die Muskulatur wird mit einem Langenbeck-Wundhaken nach lateral bis zu dem medialen Anteil des Gelenkkomplexes retrahiert. Einführen des “piccolino”-Spekulums: Ein Spekulum adäquater Länge wird bündig zur Hautinzision eingeführt. Die Länge der lateralen PEEK-Valve wird durch Probeeinführung festgelegt, anschließend an den Gegensperrer fixiert und definitiv platziert. Durchleuchtung: Die Überprüfung der korrekten Höhenlokalisation wird durch die Strahlentransparenz der PEEK-Valve erleichtert. Positioning: According to surgeon’s preference (Wilson frame; knee-elbow position). X-ray labelling: (lateral view) Paramedian insertion of the cannula contralateral to the disc herniation (DH) and projecting on the intervertebral space (IVS). If necessary, an additional marker can be placed at the level of the extruded disc fragment. Skin incision: Under the microscope, approx. 18 mm long, 5 mm off the midline, centred on the IVS or DH. Fascia incision: Semilunar incision, pedicled at the midline, a few millimeters longer than the skin incision, 3 stay sutures. Muscle dissection: Transect the tendinous insertion of the erector spinae muscle, if necessary. Whenever possible the subperiosteal dissection should be blunt. Retract the muscles laterally with a Langenbeck retractor up to the medial part of the joint complex. Insertion of the “piccolino” speculum: Insert a speculum of sufficient length flush with the skin incision. The length of the lateral PEEK blade is determined by trial insertion, then fixed to the counter-retractor and placed in its definite position. Fluoroscopy: The radiolucent PEEK blades easen the fluoroscopic check of the correct level. LUMBAR 1 The Interlaminar Approach Der interlaminäre Zugang OP-Technik Surgical Technique Interlaminäre Fensterung: Ausfräsen/Stanzen des Unterrandes der kranialen Hemilamina und/oder des medialen Anteiles des Gelenkes. Die Verwendung von dünnkalibrigen Handstücken erleichtert die optische Kontrolle der Fräse. Die Eröffnung des Ligamentum flavum, das Aufsuchen und Entfernen des BSV, sowie bei Bedarf die partielle Ausräumung des ZWRs erfolgen in konventioneller mikrochirurgischer Technik. Die nach rechts und nach links ausgerichteten Flachsauger (3 Größen) können den Nervwurzelhaken ersetzen. Dekompression der Spinalkanalstenose in Cross-over-Technik: Der Operationstisch wird etwa 10° zur Gegenseite gekippt. Nach Ausfräsen der Basis des kranialen Dornfortsatzes und von wenigen Millimetern des kaudalen Randes der kranialen Hemilamina wird auf der Mittellinie der Spalt zwischen beiden Ligamenta flava aufgesucht. Resektion zunächst des ipsilateralen Ligamentum flavum. Ausfräsen des medialen Anteils des überlicherweise hypertrophen Gelenkkomplexes. Anschließend verstärkte Kippung (z.B. 30°) des Operationstisches zur Gegenseite. Resektion des tiefen Anteils des Ligamentum interspinosum. Resektion des kontralateralen Ligamentum flavum. Bei Bedarf Anfräsen der medialen kontralateralen Gelenkfläche. Die Dura kann mit den nach rechts und nach links ausgerichteten Flachsaugern geschützt werden. Wundverschluß: Entfernung zuerst des Gegenretraktors und anschließend des “piccolino”-Spekulums. Kleinere Blutungen aus der Muskulatur werden gestillt. Der Zugang wird mit temperierter Ringerlösung aufgefüllt. 2-3 Fasziennähte. 2 Subkutannähte. Intrakutane Hautnaht oder Hautklebepflaster. Interlaminar fenestration: Drill off or punch out the lower border of the upper hemilamina and/or the medial part of the joint. Narrow burr-handpieces facilitate visual control. The yellow ligament is opened. The disc fragment is removed, and, if necessary, discectomy is performed by standard microsurgical technique. The nerve root retractor can be replaced by the flattened sucker in right or left version (3 sizes). Decompression of the spinal stenosis in cross-over technique: Tilt the operating table about 10° away from you. After drilling off the base of the cranial spinous process and a few millimeters of the inferior rim of the cranial hemilamina the seam between the two yellow ligaments is exposed. Resect the ipsilateral yellow ligament first. Then drill off the medial aspect of the normally hypertrophic joint complex. At this point the table is tilted further (e.g., 30°) away from the surgeon. Resect the deep part of the interspinal ligament. Resect also the contralateral yellow ligament. Drill off the contralateral medial joint facet, if needed. Protect the dura with the flattened suction cannulas tip to the left and right respectively. Wound closure: Remove the counter-retractor first and then the “piccolino” speculum. Perform the hemostasis carefully. The access tunnel is filled with warm Ringer solution. 2-3 fascial sutures. 2 subcutaneous sutures. Intracutaneous suture or adhesive strips.
THE ART OF SURGERY 25 Lagerung: Nach Präferenz des Operateurs (Wilson-Bank; Knie-Ellenbogen). Der lumbale Halbbogen (HB) “taucht” in kaudokranialer Richtung schräg in die Tiefe. Eine gegenläufige Schrägstellung des OP-Tisches um ca. 15° in Kopf-Fuß Richtung, “horizontalisiert” den HB: das Ausfräsen des translaminären Loches wird dadurch erleichtert. Röntgenmarkierung: Die Kanüle wird im seitlichen Strahlengang paramedian, kontralateral zu dem Bandscheibenvorfall (BSV) und koaxial zu dem Oberrand des Zwischenwirbelraumes (ZWR) eingeführt. Die zweite Markierung erfolgt in Höhe des sequestrierten BSV: üblicherweise zwischen dem Unterrand des kranialen Pedikels und dem Oberrand des ZWRs. Hautinzision: Unter Mikroskop, ca. 18 mm lang, 5 mm paramedian, zentriert auf den BSV. Faszieninzision: Halbmondförmig zur Mittellinie gestielt, wenige Millimeter länger als die Hautinzision, 3 Haltenähte. Präparation der Muskulatur: Die Sehnenansätze des Musculus erector spinae können wo erforderlich scharf durchtrennt werden. Wenn immer möglich sollte die subperiostale Präparation stumpf erfolgen. Die Muskulatur wird mit einem Langenbeck-Wundhaken nach lateral bis zu dem medialen Anteil des Gelenkkomplexes retrahiert. Einführen des “piccolino”-Spekulums: Ein Spekulum adäquater Länge wird bündig zur Hautinzision eingeführt. Die Länge der lateralen PEEK-Valve wird durch Probeeinführung festgelegt, anschließend an den Gegensperrer fixiert und definitiv platziert. Der laterale und untere Rand des HBs sowie sein medianer Übergang in den Dornfortsatz sind erkennbar. Positioning: According to surgeon’s preference (Wilson frame; knee-elbow position). The lumbar hemilamina (HL) dips downwards obliquely in the caudocranial direction. By tilting the operating table about 15° head upwards, the HL becomes horizontal. That facilitates drilling of the translaminar hole (TH). X-ray labelling: (lateral view) Paramedian insertion of the cannula contralateral to the disc herniation (DH) and projecting on the upper rim of the intervertebral space (IVS). The second marker is placed at the level of the extruded disc fragment, usually between the lower border of the cranial pedicle and the upper rim of the IVS. Skin incision: Under the microscope, approx. 18 mm long, 5 mm off the midline, centered on the DH. Fascia incision: Semilunar incision, pedicled at the midline, a few millimeters longer than the skin incision, 3 stay sutures. Muscle dissection: The tendinous insertion of the erector spinae muscle can be transected, if necessary. Whenever possible the subperiosteal dissection should be blunt. Retract the muscles laterally with a Langenbeck retractor up to the medial aspect of the joint complex. Insertion of the “piccolino” speculum: Insert a speculum of sufficient length flush with the skin incision. The length of the lateral PEEK blade is determined by trial insertion, then fixed to the counter-retractor and placed in its definite position. Its lateral and inferior border the posterior arch and its median junction with the spinous process can be seen. LUMBAR 2 The Translaminar Approach Der translaminäre Zugang OP-Technik Surgical Technique Durchleuchtung: Einbringen eines Dissektors in den geöffneten “piccolino” und Tamponade mit einer feuchten ausgezogenen Kompresse. Die Röntgenkontrolle im seitlichen Strahlengang wird durch die röntgentransparente PEEK-Valve erleichtert. Der Dissektor sollte sich auf das nach kranial dislozierte Bandscheibenfragment projezieren. Translaminäre Fensterung: Die zweite Hautmarkierung, zwischen Unterrand des kranialen Pedikels und Oberrand des ZWRs, kann mittels einer kleinen Diamantfräse auf den HB übertragen werden. Darauf zentriert wird ein ca. 10 mm im Durchmesser großes translaminäres Loch (TL) gefräst. Anatomische Vorbemerkungen: (a) Werden die HB in kaudo-kranialer Richtung enger, d.h. das TL von rundlich zu ovalär; der ZWR “aszendiert” zunehmend unter dem HB: sein Oberrand kann durch das TL inspiziert werden. (b) Mindestens 3mm Abstand zwischen lateraler Kontur des TL und lateralem Rand des HB erhalten, um einer Fraktur der Pars interarticularis vorzubeugen. (c) Bei dem Durchfräsen des HB folgen 3 Schichten von der Oberfläche in die Tiefe: weiß (Lamina externa), rot (Spongiosa) und wieder weiß (Lamina interna). Letztere sollte mit einer Diamantfräse bearbeitet werden, da unterhalb der Lamina interna kein schützendes Ligamentum flavum liegt. Das TL sollte idealerweise auf den lateralen Rand des Duralsackes und der Axilla der in den Wurzelkanal ziehenden Wurzel zentriert sein. Diese wird jedoch häufig durch die Bandscheibenfragmente nach kranial disloziert. Aufsuchen und Entfernen des BSV, sowie bei Bedarf die partielle Ausräumung des ZWRs erfolgen in konventioneller mikrochirurgischer Technik. Die nach rechts und nach links ausgerichteten Flachsauger (3 Größen) ersetzen den Nervwurzelhaken. Wundverschluß: Entfernen zunächst des Gegenretraktors und anschließend des “piccolino”-Spekulums. Kleinere Blutungen aus der Muskulatur werden gestillt. Der Zugang wird mit temperierter Ringerlösung aufgefüllt. 2-3 Fasziennähte. 2 Subkutannähte. Intrakutane Naht oder Hautklebepflaster. Fluoroscopy: Insert a dissector into the open “piccolino” and pack with a drawn out moist pad. The radiolucent PEEK blade helps when checking with lateral fluoroscopy. The dissector should point to the disc fragment dislocated superiorly. Translaminar hole: The second skin marking, between the lower border of the cranial pedicle and the superior rim of the IVS, can be marked on the HL using a small diamond burr. Centered on this, a TH about 10mm in diameter is drilled. Anatomical remarks: (a) the HLs become narrower in the caudocranial direction, i.e. the TH turns from round to ovale; the IVS “ascends” increasingly under the HL and its superior rim may be inspected through the TH. (b) Keep a distance of at least 3 mm between the lateral border of the TH and the lateral rim of the HL in order to avoid a fracture of the pars interarticularis. (c) When drilling through the HL, there are 3 successive layers from the surface down: white (lamina externa), red (spongy bone), and white again (lamina interna). The latter should be drilled with a diamond burr as there is no protective yellow ligament beneath the lamina interna. The TL should ideally be centered on the lateral border of the dural sac and the axilla of the exiting root. However, the root is often displaced cranial by disc fragments. The DH is removed, and, if necessary, the IVS is cleared using standard microsurgical technique. Due to the small surgical field, the nerve root retractor can be replaced by the flattened suction cannulas in right and left versions (3 sizes). Wound closure: Remove the counter-retractor first and then the “piccolino” speculum. Any minor bleeding from muscle is coagulated. The access tunnel is filled with warm Ringer solution. 2-3 fascial sutures. 2 subcutaneous sutures. Intracutaneous suture or adhesive strips.
THE ART OF SURGERY 26 Lagerung: Nach Präferenz des Operateurs (Wilson-Bank; Knie-Ellenbogen) Röntgenmarkierung: Die Kanüle wird im seitlichen Strahlengang paramedian, kontralateral zu dem Bandscheibenvorfall (BSV) und koaxial zu dem Unterrand des Zwischenwirbelraumes (ZWR) eingeführt. Die zweite Markierung erfolgt unter AP-Durchleuchtung. 2 horizontale Linien: (1) Oberrand des ZWRs und (2) Linie in Projektion auf das mittlere Drittel der kranialen Querfortsätze, sowie 2 vertikale Linien: (3) Paramediane an dem Dornfortsatz und (4) laterale ParapedikelLinie ergeben ein Rechteck. Dessen lateraler Rand entspricht der Hautinzision. Hautinzision: Unter Mikroskop, ca. 25 mm lang, ca. 40 mm paramedian. Das Mikroskop-Okular des Operateurs weist eine Konvergenz nach paramedian von 5°-10° auf. Faszieninzision: Gerade, wenige Millimeter länger als die Hautinzision, 2-4 Haltenähte. Muskelbougieren: Stumpf mit dem Zeigefinger bis zum Kontakt mit einem Processus transversus. Das Zielgebiet wird mit schmalen Langenbeck-Wundhaken dargestellt. Einführen des “piccolino”-Spekulums: Einführen eines Spekulums in geeigneter Länge bis zum Kontakt mit beiden Processi transversi. Ausmessen der Länge der lateralen PEEK-Valve (Haut → Processi tranversi) und der medialen PEEK-Valve (Haut → Gelenkfacette). Die mediale Valve ist überlicherweise 15 mm kürzer als die laterale. Der Griff des “piccolino”-Spekulums kann mit Kompressen unterpolstert werden, um eine zusätzliche Konvergenz nach medial zu erzielen. Positioning: According to surgeon’s preference (Wilson frame; knee-elbow position). X-ray labelling: (lateral view) Paramedian insertion of the cannula contralateral to the disc herniation (DH) and projecting on the intervertebral space (IVS). AP-view: A rectangle is formed by 2 horizontal lines: (1) upper rim of the IVS (2) line projected on the middle third of the cranial transverse processes and by 2 vertical lines: (3) paramedian to the spinous process (4) lateral parapedicular line. The lateral line of the rectangle corresponds to the skin incision. Skin incision: Under the microscope, approx. 25 mm long and approx. 40 mm off the midline. The surgeon’s microscope oculars are tilted 5°-10° towards the midline. Fascia incision: Straight, a few millimetres longer than the skin incision, 2-4 stay sutures. Muscle dilation: Blunt muscle-splitting with the forefinger until the medial third of the transverse processes is reached. Expose the target field with small Langenbeck retractors. Insertion of the “piccolino” speculum: Insert a speculum of appropriate length until both transverse processes are exposed. Measure the length of the lateral PEEK blade (skin → transverse processes) and of the medial PEEK blade (skin → facet joint). Usually the medial blade is 15 mm shorter than the lateral blade. If needed, bolster the handle of the “piccolino” speculum with pads in order to achieve additional medial convergence. LUMBAR 3 The extraforaminal approach Der extraforaminale Zugang OP-Technik Surgical Technique Durchleuchtung: Die röntgenologische Kontrolle der korrekten Höhenlokalisation wird durch die röntgentransparenten PEEK-Valven erleichtert. Nach der Kontrolle, kann der Operationstisch um etwa 20° zur Gegenseite inkliniert werden, um einen besseren Einblick des extraforaminalen Kompartments zu erzielen. Extraforaminale Fensterung: Je nach Segment, insbesondere bei L5/S1, ist ein partielles Ausfräsen der lateralen Gelenkfacette indiziert. Bipolare Koagulation und Inzision des medialen Ansatzes des M. intertransversarius. Aufsuchen im extraforaminalen Fett des Nerven, der üblicherweise durch den BSV nach kranial, lateral und zur Oberfl äche verdrängt wird. Das Aufsuchen und Entfernen des BSV, sowie bei Bedarf die partielle Ausräumung des ZWRs erfolgen in konventioneller mikrochirurgischer Technik. Die nach rechts und nach links ausgerichteten Flachsauger (3 Größen) können den Nervwurzelhaken ersetzen. Wundverschluß: Zunächst werden die PEEK-Valven entfernt, anschließend das “piccolino”-Spekulum. Kleinere Blutungen aus der Muskulatur werden gestillt. Der Zugangstunnel wird mit temperierter Ringerlösung aufgefüllt. 2-3 Fasziennähte. 2-3 Subkutannähte. Intrakutane Naht oder Hautklebepflaster. Fluoroscopy: The radiolucent PEEK blades enable the fluoroscopic check of the correct level. After this check, tilt the operating table about 20° away from you in order to obtain a better view of the extraforaminal compartment. Extraforaminal fenestration: Depending on the segment, particularly at L5/S1, partial burring of the lateral facet joint is indicated. Bipolar coagulation and incision of the medial insertion of the intertransverse muscle. Identification of the DH in the extraforaminal fat of the nerve. The latter is usually displaced by the DH in a cranial and lateral direction as well as towards the surface. The extruded disc fragment is removed. If necessary, the IVS is partially cleared using standard microsurgical technique. The nerve root retractor can be replaced by the flattened suction cannulas in right and left versions (3 sizes). Wound closure: First remove the PEEK blades and then the “piccolino” speculum. Hemostasis is performed carefully. The access tunnel is filled with warm Ringer solution. 2-3 fascial sutures. 2 subcutaneous sutures. Intracutaneous suture or adhesive strips.
THE ART OF SURGERY 27 Lagerung: Nach Präferenz des Operateurs: sitzend, Bauchlage oder, von uns bevorzugt, sogenannte Concorde-Lagerung Röntgenmarkierung: Die Kanüle wird im seitlichen Strahlengang paramedian, kontralateral zu dem Bandscheibenvorfall (BSV) und koaxial zu dem Zwischenwirbelraum (ZWR) eingeführt. Bei Bedarf (C6-TH1) können die Arme nach distal mit Pflaster oder Gewichten gezogen werden. Hautinzision: Unter Mikroskop, ca. 20 mm lang, 5 mm paramedian, zentriert auf den ZWR. Faszieninzision: Halbmondförmig zur Mittellinie gestielt, wenige Millimeter länger als die Hautinzision, 3 Haltenähte. Präparation der Muskulatur: Die einzelnen Muskelschichten und die Faszien werden teils scharf, teils stumpf von dem Dornfortsatz abpräpariert. Die Muskulatur wird mit einem schmalen Langenbeck nach lateral zu dem Übergang beider Halbbögen in das Gelenk retrahiert. Dieses Zielgebiet weist typischerweise ein V-förmiges Auslaufen des Ligamentum flavum nach lateral auf. Einführen des “piccolino”-Spekulums: Einbringen eines Spekulums geeigneter Länge bündig zur Hautinzision. Aussuchen einer geeigneten PEEKValve und Einführen des Gegensperrers. Positioning: According to surgeon’s preference: sitting, prone or so-called Concorde position (our preference). X-ray labelling: (lateral view) Paramedian insertion of the cannula contralateral to the disc herniation (DH) and projecting on the intervertebral space (IVS). At the lower levels (C6-T1), the arms may be pulled with adhesive strapping or weights. Skin incision: Under the microscope, approx. 20 mm long, 5 mm off the midline, centered on the IVS. Fascia incision: Semilunar incision, pedicled at the midline, a few millimeters longer than the skin incision, 3 stay sutures. Muscle dissection: Dissect the various muscle layers and fascias off the spinous process by blunt and sharp dissection. Retract the muscles laterally with a narrow Langenbeck retractor up to the laminofacet junction. Quite typically this target area is characterized by the yellow ligament tapering off laterally in V-shaped fashion. Insertion of the “piccolino” speculum: Insert a speculum of sufficient length flush with the skin incision. Select an appropriate PEEK blade and insert the counter-retractor. CERVICAL 1 The dorsolateral foraminotomy Die dorsolaterale Foraminotomie OP-Technik Surgical Technique Interlaminäre Fensterung: Ausfräsen und/oder Stanzen des Unterrandes der kranialen Hemilamina und/oder des medialen Anteiles des Gelenkkomplexes (key-hole). Die Eröffnung des lateralen Ligamentum flavum, das Aufsuchen der Axilla der Wurzel und die Entfernung der Bandscheibenfragmente erfolgen in konventioneller mikrochirurgischer Technik. Die nach rechts und nach links ausgerichteten Flachsauger (3 Größen) können den Nervwurzelhaken ersetzen. Wundverschluß: Zunächst Entfernung des Gegenretraktors und anschließend des Spekulums. Kleinere Blutungen aus der Muskulatur werden gestillt. Der Zugang wird mit temperierter Ringerlösung aufgefüllt. 2-3 Fasziennähte. 2 Subkutannähte. intrakutane Naht oder Hautklebepflaster. Interlaminar fenestration: Drill off and/or punch out the lower rim of the superior hemilamina and/or the medial part of the joint complex (key-hole). Slim burr-handpieces facilitate visual control of the target structures. The yellow ligament is opened, the axilla of the nerve root is located, and the disc fragments are removed by standard microsurgical technique. The nerve root retractor can be replaced by the flattened suction cannulas in right and left versions (3 sizes). Wound closure: Remove the counter-retractor first and then the speculum. Careful hemostasis is performed. The access tunnel is filled with warm Ringer solution. 2-3 fascial sutures. 2 subcutaneous sutures. Intracutaneous suture or adhesive strips.
Motiv: Bildwerk Rohr
29 Miniaturisierte (XS) Mikrodiskektomie Miniaturized (XS) Micro-Discectomy
THE ART OF SURGERY 30 Ende der 70er Jahre führten Williams, Caspar und Yasargil unabhängig voneinander die mikrochirurgische Technik bei der operativen Behandlung des lumbalen Bandscheibenvorfalles ein. Der Vorteil der geringen Gewebetraumatisierung mit früher postoperativer Mobilisation der Patienten hat dieser Methode zur weiten Verbreitung verholfen. Analog zur konventionellen Operationstechnik beinhaltet auch die mikrochirurgische Variante die Ablösung der paravertebralen Muskulatur von Dornfortsatz und Halbbogen. Die Denervierung und narbige Retraktion des, besonders zervikal an Propriozeptoren reichen, Muskelgewebes kann zu beeinträchtigenden Lokalsyndromen führen. [1-3] Die endoskopische Entfernung eines Bandscheibenfragmentes erfolgt über einen starren zylindrischen Arbeitskanal (ca. Ø 7 mm), der transmuskulär eingeführt wird. Die von Destandeau und Kambin entwickelte und von Foley und Rütten verfeinerte Technik ist sehr muskelschonend. Nachteile sind jedoch die zweidimensionale Darstellung des Operationsfeldes, erschwerter oder nicht möglicher Einsatz einer Fräse sowie die Beeinträchtigung der Optik durch Blutungen. [4-7] At the end of the 1970s, independently of one another, Williams, Caspar, and Yasargil introduced micro-surgery for the operative treatment of lumbar disc herniation. The advantages of minimal tissue trauma combined with early postoperative mobilization of the patients helped this method to become popular. As in conventional surgery, microdiscectomy requires dissection of the paravertebral muscles from the spinous process and hemilamina. Retraction due to scarring as well as denervation of the muscles, particularly rich in proprioceptors in the cervical region, may result in troublesome local syndromes. [1-3] Endoscopic removal of disc fragments is performed through a cylindrical working channel (approx. Ø 7 mm) introduced by muscle-splitting. The technique, developed by Destandeau and Kambin and refined by Foley and Rütten, is very atraumatic to the muscles. However, its disadvantages are the two-dimensional view of the surgical field, the difficulty of using a burr and impairment of the optics by bleeding. [4-7] Einführung Introduction [1] [2] [3] [4] [5] [6] [7] Williams (1978) Microlumbar discectomy. A conservative surgical approach to the virgin herniated disc. Spine, 3(2): 175-182 Caspar (1977) A new surgical procedure for lumbar disc herniation causing less tissue damage through a microsurgical approach. In: Advances in Neurosurgery; Wüllenweber, Brock, Hamer (eds); Vol 4: 74-77; Springer-Verlag, Berlin Yasargil (1977) Microsurgical operation of the herniated lumbar disc. In: Advances in Neurosurgery; Wüllenweber, Brock, Hamer (eds); Vol 4: 81-88; Springer-Verlag, Berlin Destandeau (1999) A special device for endoscopic surgery of lumbar disc hernaition. Neurol Res 21: 39-41 Kambin, Zhou (1997) Arthroscopic discectomy of the lumbar spine. Clin Orthop Relat Res 337: 49-57 Foley, Smith, Rampersaud (1999) Microendoscopic approach to farlateral lumbar disc herniation. Neurosurg Focus 7(5): e5 Rütten, Komp, Godolias (2006) A new full-endoscopic technique for the interlaminar operation of lumbar disc herniations using 6-mm endoscopes: prospective 2-year results of 331 patients. Minim Invasive Neurosurg 49(2): 80-7 Literaturhinweise Literature references
THE ART OF SURGERY 31 Vorteile Advantages Die zunehmende Spreizung in der Tiefe gewährleistet trotz des miniaturisierten Zugangs eine ausreichende Darstellung des operativen Zielgebietes. Die Spreizhülse ermöglicht die Einführung von drei Instrumenten einschließlich einer Fräse. Since the speculum flares out with increasing depth there is sufficient access to the surgical field despite the miniaturized approach. The spreading sleeve facilitates the introduction of three instruments, including a burr. entwickelt in Zusammenarbeit mit: developed in cooperation with: Die Microdisc-XS-Technik kombiniert den schonenden “endoskopischen” transmuskulären Zugang mit den bewährten “mikrochirurgischen” Vorteilen im Operationssitus. The Microdisc-XS technique combines the less traumatic “endoscopic” muscle-splitting approach with the proven “microsurgical” advantages in the surgical field. Prof. Dr. med. Luca Papavero Neurochirurg Klinik für Spinale Chirurgie Klinikum Eilbek Dehnhaide 120 22081 Hamburg
Haltearme (siehe Seite 59) Holding arms (see page 59) a a THE ART OF SURGERY 32 Spreizhülsen mit Kupplung Spreading Sleeves with Connector a = 45 mm 57.12.31 a = 55 mm 57.12.32 a = 65 mm 57.12.33 a = 80 mm 57.12.34 a = 45 mm 57.12.11 a = 55 mm 57.12.12 a = 65 mm 57.12.13 a = 80 mm 57.12.14 a = 45 mm 57.12.35 a = 55 mm 57.12.36 a = 65 mm 57.12.37 a = 80 mm 57.12.38 a = 45 mm 57.12.15 a = 55 mm 57.12.16 a = 65 mm 57.12.17 a = 80 mm 57.12.18 Ø 15 mm Ø 15 mm Ø 18 mm Ø 18 mm Spreizhülsen mit Kupplung für Haltearme und Handgriff Spreading Sleeves with Connector for holding arms and handle Kupplungen für Haltearme Connectors for holding arms
3 4 X THE ART OF SURGERY 33 Dilatations-Sets und Handgriff Dilatation Sets and Handle Ø 15 mm 19 cm – 71⁄2˝ 57.12.70 Ø 18 mm 19 cm – 71⁄2˝ 57.12.75 Ø 18 mm 19 cm – 71⁄2˝ 57.12.76 Dilatations-Sets mit Graduierung Dilatation sets with graduation 15 cm – 6˝ 57.12.06 Handgriff mit Schnellverschluß Handle with quick-lock Teile Parts Kunststoffgriff (autoklavierbar bis 134 °C bei 3 bar) Plastic handle (autoclavable up to 134 °C at 3 bar)
THE ART OF SURGERY 34 Lagerung: Nach Präferenz des Operateurs (Wilson-Bank; Knie-Ellebogen) Röntgenmarkierung: Die Kanüle wird im seitlichen Strahlengang paramedian, kontralateral zu dem Bandscheibenvorfall (BSV) und koaxial zu dem Zwischenwirbelraum (ZWR) eingeführt. Bei Bedarf kann eine zusätzliche Markierung in Höhe des sequestrierten BSV erfolgen. Hautinzision: Unter Mikroskop, ca. 18 mm lang, 15 mm paramedian, zentriert auf den ZWR oder BSV. Das Mikroskop-Okular des Operateurs weist eine Konvergenz von 5°-10° nach median auf. Faszieninzision: Gerade, wenige Millimeter länger als die Hautinzision, 2 Haltenähte. Muskelbougieren: Mit dem Zeigefinger bis Kontakt zum Übergang von Halbbogen zum medialen Gelenkkomplex (Zielgebiet). Alternativ: sequentielle Dilatatoren. Das Zielgebiet wird mit schmalen Langenbeck-Wundhaken dargestellt. Ansätze des Muskel multifidus werden koaguliert und durchtrennt. Einführen der Spreizhülse (SH): Ersetzen der Langenbeck-Wundhaken mit Love-Wurzelhaken, Vorschieben der SH geeigneter Länge mit alternierenden Drehbewegungen bis zum Knochenkontakt. Alternativ: Nach Entfernen der Langenbeck-Wundhaken wird der SH über einen Dilatator bis zum Zielgebiet vorgeschoben. Positioning: According to surgeon’s preference (Wilson frame; knee-elbow position). X-ray labelling: (lateral view) Paramedian insertion of the cannula contralateral to the disc herniation (DH) and projecting on the intervertebral space (IVS). If necessary, an additional marker can be placed at the level of the extruded disc fragment. Skin incision: Under the microscope, approx. 18 mm long, 15 mm from the midline, centred on the IVS or DH. The surgeon’s oculars are tilted 5°-10° towards the midline. Fascia incision: Straight, a few millimetres longer than the skin incision, 2 retaining sutures. Muscle splitting: With the index finger until contact is made with the laminofacet junction (target area). Alternatively: sequential dilators. The target area is exposed with narrow Langenbeck retractors. A few insertions of the multifidus muscle are coagulated and divided. Insertion of the spreading sleeve (SS): Replace the Langenbeck retractors with Love nerve root retractors, and advance a SS of suitable length with alternating rotating movements until contact is made with bone. Alternatively: after removing the Langenbeck retractors, advance the SS through a dilator as far as the target area. LUMBAR 1 The interlaminar approach Der interlaminäre Zugang OP-Technik Surgical Technique Fixierung der SH: Die SH wird an dem mobilen kontralateralen Haltearm fixiert und in der gewünschten Position arretiert. (1) Spreizen der SH. (2) Einbringen eines Dissektors in die SH und Tamponade mit einer feuchten ausgezogenen Kompresse. (3) Röntgenkontrolle im seitlichen Strahlengang und bei Bedarf Justierung der Lage und/oder des Winkels der SH. Der Befund sollte sich in der geometrischen Mitte der ovalären Öffnung der SH projezieren. Interlaminäre Fensterung: Bei Bedarf Ausfräsen/Stanzen des Unterrandes der kranialen Hemilamina und/oder des medialen Anteiles des Gelenkes. Die Verwendung von dünnkalibrigen Handstücken erleichtert die optische Kontrolle der Fräse. Die Eröffnung des Ligamentum flavum, das Aufsuchen und Entfernen des BSV, sowie bei Bedarf die partielle Ausräumung des ZWRs erfolgen in konventioneller mikrochirurgischer Technik. Die nach rechts und nach links ausgerichteten Flachsauger (3 Größen) können den Wurzelretraktor ersetzen. Wundverschluß: Die SH wird geschlossen und langsam zurückgezogen. Kleinere Blutungen aus der Muskulatur werden gestillt. Der Zugangstunnel wird mit temperierter Ringerlösung aufgefüllt. 2-3 Fasziennähte. 2 Subkutannähte. Intrakutane Naht oder Hautklebepflaster. Fixing the SS: The SS docks the contralaterally fixed snake arm and is locked in the desired position. (1) Spread the SS. (2) Introduce a dissector into the SS and tampon with a moist unfolded sponge. (3) By means of lateral fluoroscopy adjust if necessary position and/or angle of the SS. The DH should project into the geometric centre of the oval opening of the SS. Interlaminar fenestration: Burr or punch out the lower border of the upper hemilamina and/or the medial part of the joint. Narrow burr-handpieces facilitate visual control. The yellow ligament is opened. The disc fragment is removed, and, if necessary, discectomy is performed by standard microsurgical technique. The nerve root retractor can be replaced by the flattened sucker in right or left version (3 sizes). Wound closure: The SS is closed and withdrawn slowly. Any minor bleeding from muscle is coagulated. The access tunnel is filled with warm Ringer solution. 2-3 fascial sutures. 2 subcutaneous sutures. Intracutaneous suture or adhesive strips.
THE ART OF SURGERY 35 Lagerung: Nach Präferenz des Operateurs (Wilson-Bank; Knie-Ellebogen). Der lumbale Halbbogen (HB) “taucht” in kaudo-kranialer Richtung schräg in die Tiefe. Eine gegenläufige Schrägstellung des OP-Tisches um ca. 15° in Kopf-Fuß Richtung, “horizontalisiert” den HB: das Ausfräsen des translaminären Loches wird dadurch erleichtert. Röntgenmarkierung: Die Kanüle wird im seitlichen Strahlengang paramedian, kontralateral zu dem Bandscheibenvorfall (BSV) und koaxial zu dem Oberrand des Zwischenwirbelraumes (ZWR) eingeführt. Die zweite Markierung erfolgt in Höhe des sequestrierten BSV: üblicherweise zwischen dem Unterrand des kranialen Pedikels und dem Oberrand des ZWRs. Hautinzision: Unter Mikroskop, ca. 18 mm lang, ca. 10 mm paramedian, zentriert auf den BSV. Das Mikroskop-Okular des Operateurs weist eine Konvergenz von 5°-10° nach median auf. Faszieninzision: Gerade, wenige Millimeter länger als die Hautinzision, 2 Haltenähte. Muskelbougieren: Mit dem Zeigefinger bis Kontakt auf den HB und seinen Unterrand. Alternativ: sequentielle Dilatatoren. Der HB wird mit schmalen Langenbecks dargestellt. Sein lateraler und unterer Rand sowie der mediane Übergang in den Dornfortsatz sind erkennbar. Einführen der Spreizhülse (SH): Ersetzen der Langenbeck-Wundhaken mit Love-Wurzelhaken, Vorschieben der SH geeigneter Länge mit alternierenden Drehbewegungen bis zum HB-Kontakt. Alternativ: Nach Entfernen der Langenbeck-Wundhaken wird die SH über einen Dilatator bis zum HB vorgeschoben. Positioning: According to surgeon’s preference (Wilson frame; knee-elbow position). The lumbar hemilamina (HL) dips downwards obliquely in the caudocranial direction. By tilting the operating table about 15° head upwards, the HL becomes horizontal. That facilitates drilling of the translaminar hole (TH). X-ray labelling: (lateral view) Paramedian insertion of the cannula contralateral to the DH and projecting on the upper rim of the IVS. The second marker is placed at the level of the extruded disc fragment, usually between the lower border of the cranial pedicle and the upper rim of the IVS. Skin incision: Under the microscope, approx. 18 mm long, 10 mm from the midline, centered on the DH. The surgeon’s oculars are tilted 5°-10° towards the midline. Fascia incision: Straight, a few millimetres longer than the skin incision, 2 retaining sutures. Muscle dilatation: With the index finger until contact is made with the HL and its inferior border. Alternatively: sequential dilators. The HL is exposed with narrow Langenbeck retractors. Its lateral and inferior border as well its junction with the spinous process should be identified. Insertion of the spreading sleeve (SS): Replace the Langenbeck retractors with Love nerve root retractors and advance a SS of suitable length with alternating rotating movements until contact is made with the HL. Alternatively: after removing the Langenbeck retractors, the SS is advanced through a dilator as far as the HL. LUMBAR 2 The translaminar approach Der translaminäre Zugang OP-Technik Surgical Technique Fixierung der SH: Die SH wird an dem mobilen kontralateralen Haltearm fixiert und in der gewünschten Position arretiert. (1) Spreizen der SH. (2) Einbringen eines Dissektors in die SH und Tamponade mit einer feuchten ausgezogenen Kompresse. (3) Röntgenkontrolle im seitlichen Strahlengang und bei Bedarf Justierung der Lage und/oder des Winkels der SH. Der Befund sollte sich in der geometrischen Mitte der ovalären Öffnung der SH projezieren. Translaminäre Fensterung: Die zweite Hautmarkierung, zwischen Unterrand des kranialen Pedikels und Oberrand des ZWRs, kann mittels einer kleinen Diamantfräse auf den HB übertragen werden. Darauf zentriert wird ein ca. 10 mm im Durchmesser großes translaminäres Loch (TL) gefräst. Anatomische Vorbemerkungen: (a) In kaudo-kranialer Richtung werden die HB enger, d.h. das TL von rundlich zu ovalär; der ZWR “aszendiert” zunehmend unter dem HB: sein Oberrand kann durch das TL inspiziert werden. (b) Mindestens 3 mm Abstand zwischen lateraler Kontur des TL und lateralem Rand des HB erhalten, um einer Fraktur der Pars interarticularis vorzubeugen. (c) Bei dem Durchfräsen des HB folgen 3 Schichten von der Oberfläche in die Tiefe: weiß (Lamina externa), rot (Spongiosa) und wieder weiß (Lamina interna). Letztere sollte mit einer Diamantfräse bearbeitet werden, da unterhalb der Lamina interna kein schützendes Ligamentum flavum liegt. Das TL sollte idealerweise auf den lateralen Rand des Duralsackes und der Axilla der in den Wurzelkanal ziehenden Wurzel zentriert sein. Diese wird jedoch häufig durch die Bandscheibenfragmente nach kranial disloziert. Aufsuchen und Entfernen des BSV, sowie bei Bedarf die partielle Ausräumung des ZWRs erfolgen in konventioneller mikrochirurgischer Technik. Die nach rechts und nach links ausgerichteten Flachsauger (3 Größen) ersetzen den Wurzelretraktor. Wundverschluß: Die SH wird geschlossen und langsam zurückgezogen. Kleinere Blutungen aus der Muskulatur werden gestillt. Der Zugangstunnel wird mit temperierter Ringerlösung aufgefüllt. 2-3 Fasziennähte. 2 Subkutannähte. Intrakutane Naht oder Hautklebepflaster. Fixing the SS: The SS docks the contralaterally fixed snake arm and is locked in the desired position. (1) Spread the SS. (2) Introduce a dissector into the SS and tampon with a moist unfolded sponge. (3) By means of lateral fluoroscopy adjust if necessary position and/or angle of the SS. The DH should project into the geometric centre of the oval opening of the SS. Translaminar hole: The second skin marking, between the lower border of the cranial pedicle and the superior rim of the IVS, can be transferred to the HL using a small diamond burr. Centered on this, a TH about 10mm in diameter is drilled. Anatomical remarks: (a) The HLs become narrower in the caudocephalad direction, i.e. the TH turns from round to ovale; the IVS “ascends” increasingly under the HL and its superior rim may be inspected through the TH. (b) Keep a distance of at least 3 mm between the lateral border of the TH and the lateral rim of the HL in order to avoid a fracture of the pars interarticularis. (c) When drilling through the HL, there are 3 successive layers from the surface down: white (lamina externa), red (spongy bone), and white again (lamina interna). The latter should be drilled with a diamond burr as there is no protective yellow ligament beneath the lamina interna. The TL should ideally be centered on the lateral border of the dural sac and the axilla of the exiting root. However, the root is often displaced cephalad by disc fragments. The DH is removed, and, if necessary, the IVS is cleared using standard microsurgical technique. Due to the small surgical field, the nerve root retractor can be replaced by the flattened sucker in right and left versions (3 sizes). Wound closure: The SS is closed and withdrawn slowly. Any minor bleeding from muscle is coagulated. The access tunnel is filled with warm Ringer solution. 2-3 fascial sutures. 2 subcutaneous sutures. Intracutaneous suture or adhesive strips.
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