THE ART OF SURGERY 25 Lagerung: Nach Präferenz des Operateurs (Wilson-Bank; Knie-Ellenbogen). Der lumbale Halbbogen (HB) “taucht” in kaudokranialer Richtung schräg in die Tiefe. Eine gegenläufige Schrägstellung des OP-Tisches um ca. 15° in Kopf-Fuß Richtung, “horizontalisiert” den HB: das Ausfräsen des translaminären Loches wird dadurch erleichtert. Röntgenmarkierung: Die Kanüle wird im seitlichen Strahlengang paramedian, kontralateral zu dem Bandscheibenvorfall (BSV) und koaxial zu dem Oberrand des Zwischenwirbelraumes (ZWR) eingeführt. Die zweite Markierung erfolgt in Höhe des sequestrierten BSV: üblicherweise zwischen dem Unterrand des kranialen Pedikels und dem Oberrand des ZWRs. Hautinzision: Unter Mikroskop, ca. 18 mm lang, 5 mm paramedian, zentriert auf den BSV. Faszieninzision: Halbmondförmig zur Mittellinie gestielt, wenige Millimeter länger als die Hautinzision, 3 Haltenähte. Präparation der Muskulatur: Die Sehnenansätze des Musculus erector spinae können wo erforderlich scharf durchtrennt werden. Wenn immer möglich sollte die subperiostale Präparation stumpf erfolgen. Die Muskulatur wird mit einem Langenbeck-Wundhaken nach lateral bis zu dem medialen Anteil des Gelenkkomplexes retrahiert. Einführen des “piccolino”-Spekulums: Ein Spekulum adäquater Länge wird bündig zur Hautinzision eingeführt. Die Länge der lateralen PEEK-Valve wird durch Probeeinführung festgelegt, anschließend an den Gegensperrer fixiert und definitiv platziert. Der laterale und untere Rand des HBs sowie sein medianer Übergang in den Dornfortsatz sind erkennbar. Positioning: According to surgeon’s preference (Wilson frame; knee-elbow position). The lumbar hemilamina (HL) dips downwards obliquely in the caudocranial direction. By tilting the operating table about 15° head upwards, the HL becomes horizontal. That facilitates drilling of the translaminar hole (TH). X-ray labelling: (lateral view) Paramedian insertion of the cannula contralateral to the disc herniation (DH) and projecting on the upper rim of the intervertebral space (IVS). The second marker is placed at the level of the extruded disc fragment, usually between the lower border of the cranial pedicle and the upper rim of the IVS. Skin incision: Under the microscope, approx. 18 mm long, 5 mm off the midline, centered on the DH. Fascia incision: Semilunar incision, pedicled at the midline, a few millimeters longer than the skin incision, 3 stay sutures. Muscle dissection: The tendinous insertion of the erector spinae muscle can be transected, if necessary. Whenever possible the subperiosteal dissection should be blunt. Retract the muscles laterally with a Langenbeck retractor up to the medial aspect of the joint complex. Insertion of the “piccolino” speculum: Insert a speculum of sufficient length flush with the skin incision. The length of the lateral PEEK blade is determined by trial insertion, then fixed to the counter-retractor and placed in its definite position. Its lateral and inferior border the posterior arch and its median junction with the spinous process can be seen. LUMBAR 2 The Translaminar Approach Der translaminäre Zugang OP-Technik Surgical Technique Durchleuchtung: Einbringen eines Dissektors in den geöffneten “piccolino” und Tamponade mit einer feuchten ausgezogenen Kompresse. Die Röntgenkontrolle im seitlichen Strahlengang wird durch die röntgentransparente PEEK-Valve erleichtert. Der Dissektor sollte sich auf das nach kranial dislozierte Bandscheibenfragment projezieren. Translaminäre Fensterung: Die zweite Hautmarkierung, zwischen Unterrand des kranialen Pedikels und Oberrand des ZWRs, kann mittels einer kleinen Diamantfräse auf den HB übertragen werden. Darauf zentriert wird ein ca. 10 mm im Durchmesser großes translaminäres Loch (TL) gefräst. Anatomische Vorbemerkungen: (a) Werden die HB in kaudo-kranialer Richtung enger, d.h. das TL von rundlich zu ovalär; der ZWR “aszendiert” zunehmend unter dem HB: sein Oberrand kann durch das TL inspiziert werden. (b) Mindestens 3mm Abstand zwischen lateraler Kontur des TL und lateralem Rand des HB erhalten, um einer Fraktur der Pars interarticularis vorzubeugen. (c) Bei dem Durchfräsen des HB folgen 3 Schichten von der Oberfläche in die Tiefe: weiß (Lamina externa), rot (Spongiosa) und wieder weiß (Lamina interna). Letztere sollte mit einer Diamantfräse bearbeitet werden, da unterhalb der Lamina interna kein schützendes Ligamentum flavum liegt. Das TL sollte idealerweise auf den lateralen Rand des Duralsackes und der Axilla der in den Wurzelkanal ziehenden Wurzel zentriert sein. Diese wird jedoch häufig durch die Bandscheibenfragmente nach kranial disloziert. Aufsuchen und Entfernen des BSV, sowie bei Bedarf die partielle Ausräumung des ZWRs erfolgen in konventioneller mikrochirurgischer Technik. Die nach rechts und nach links ausgerichteten Flachsauger (3 Größen) ersetzen den Nervwurzelhaken. Wundverschluß: Entfernen zunächst des Gegenretraktors und anschließend des “piccolino”-Spekulums. Kleinere Blutungen aus der Muskulatur werden gestillt. Der Zugang wird mit temperierter Ringerlösung aufgefüllt. 2-3 Fasziennähte. 2 Subkutannähte. Intrakutane Naht oder Hautklebepflaster. Fluoroscopy: Insert a dissector into the open “piccolino” and pack with a drawn out moist pad. The radiolucent PEEK blade helps when checking with lateral fluoroscopy. The dissector should point to the disc fragment dislocated superiorly. Translaminar hole: The second skin marking, between the lower border of the cranial pedicle and the superior rim of the IVS, can be marked on the HL using a small diamond burr. Centered on this, a TH about 10mm in diameter is drilled. Anatomical remarks: (a) the HLs become narrower in the caudocranial direction, i.e. the TH turns from round to ovale; the IVS “ascends” increasingly under the HL and its superior rim may be inspected through the TH. (b) Keep a distance of at least 3 mm between the lateral border of the TH and the lateral rim of the HL in order to avoid a fracture of the pars interarticularis. (c) When drilling through the HL, there are 3 successive layers from the surface down: white (lamina externa), red (spongy bone), and white again (lamina interna). The latter should be drilled with a diamond burr as there is no protective yellow ligament beneath the lamina interna. The TL should ideally be centered on the lateral border of the dural sac and the axilla of the exiting root. However, the root is often displaced cranial by disc fragments. The DH is removed, and, if necessary, the IVS is cleared using standard microsurgical technique. Due to the small surgical field, the nerve root retractor can be replaced by the flattened suction cannulas in right and left versions (3 sizes). Wound closure: Remove the counter-retractor first and then the “piccolino” speculum. Any minor bleeding from muscle is coagulated. The access tunnel is filled with warm Ringer solution. 2-3 fascial sutures. 2 subcutaneous sutures. Intracutaneous suture or adhesive strips.
RkJQdWJsaXNoZXIy MjI3MzI4