THE ART OF SURGERY 34 Lagerung: Nach Präferenz des Operateurs (Wilson-Bank; Knie-Ellebogen) Röntgenmarkierung: Die Kanüle wird im seitlichen Strahlengang paramedian, kontralateral zu dem Bandscheibenvorfall (BSV) und koaxial zu dem Zwischenwirbelraum (ZWR) eingeführt. Bei Bedarf kann eine zusätzliche Markierung in Höhe des sequestrierten BSV erfolgen. Hautinzision: Unter Mikroskop, ca. 18 mm lang, 15 mm paramedian, zentriert auf den ZWR oder BSV. Das Mikroskop-Okular des Operateurs weist eine Konvergenz von 5°-10° nach median auf. Faszieninzision: Gerade, wenige Millimeter länger als die Hautinzision, 2 Haltenähte. Muskelbougieren: Mit dem Zeigefinger bis Kontakt zum Übergang von Halbbogen zum medialen Gelenkkomplex (Zielgebiet). Alternativ: sequentielle Dilatatoren. Das Zielgebiet wird mit schmalen Langenbeck-Wundhaken dargestellt. Ansätze des Muskel multifidus werden koaguliert und durchtrennt. Einführen der Spreizhülse (SH): Ersetzen der Langenbeck-Wundhaken mit Love-Wurzelhaken, Vorschieben der SH geeigneter Länge mit alternierenden Drehbewegungen bis zum Knochenkontakt. Alternativ: Nach Entfernen der Langenbeck-Wundhaken wird der SH über einen Dilatator bis zum Zielgebiet vorgeschoben. Positioning: According to surgeon’s preference (Wilson frame; knee-elbow position). X-ray labelling: (lateral view) Paramedian insertion of the cannula contralateral to the disc herniation (DH) and projecting on the intervertebral space (IVS). If necessary, an additional marker can be placed at the level of the extruded disc fragment. Skin incision: Under the microscope, approx. 18 mm long, 15 mm from the midline, centred on the IVS or DH. The surgeon’s oculars are tilted 5°-10° towards the midline. Fascia incision: Straight, a few millimetres longer than the skin incision, 2 retaining sutures. Muscle splitting: With the index finger until contact is made with the laminofacet junction (target area). Alternatively: sequential dilators. The target area is exposed with narrow Langenbeck retractors. A few insertions of the multifidus muscle are coagulated and divided. Insertion of the spreading sleeve (SS): Replace the Langenbeck retractors with Love nerve root retractors, and advance a SS of suitable length with alternating rotating movements until contact is made with bone. Alternatively: after removing the Langenbeck retractors, advance the SS through a dilator as far as the target area. LUMBAR 1 The interlaminar approach Der interlaminäre Zugang OP-Technik Surgical Technique Fixierung der SH: Die SH wird an dem mobilen kontralateralen Haltearm fixiert und in der gewünschten Position arretiert. (1) Spreizen der SH. (2) Einbringen eines Dissektors in die SH und Tamponade mit einer feuchten ausgezogenen Kompresse. (3) Röntgenkontrolle im seitlichen Strahlengang und bei Bedarf Justierung der Lage und/oder des Winkels der SH. Der Befund sollte sich in der geometrischen Mitte der ovalären Öffnung der SH projezieren. Interlaminäre Fensterung: Bei Bedarf Ausfräsen/Stanzen des Unterrandes der kranialen Hemilamina und/oder des medialen Anteiles des Gelenkes. Die Verwendung von dünnkalibrigen Handstücken erleichtert die optische Kontrolle der Fräse. Die Eröffnung des Ligamentum flavum, das Aufsuchen und Entfernen des BSV, sowie bei Bedarf die partielle Ausräumung des ZWRs erfolgen in konventioneller mikrochirurgischer Technik. Die nach rechts und nach links ausgerichteten Flachsauger (3 Größen) können den Wurzelretraktor ersetzen. Wundverschluß: Die SH wird geschlossen und langsam zurückgezogen. Kleinere Blutungen aus der Muskulatur werden gestillt. Der Zugangstunnel wird mit temperierter Ringerlösung aufgefüllt. 2-3 Fasziennähte. 2 Subkutannähte. Intrakutane Naht oder Hautklebepflaster. Fixing the SS: The SS docks the contralaterally fixed snake arm and is locked in the desired position. (1) Spread the SS. (2) Introduce a dissector into the SS and tampon with a moist unfolded sponge. (3) By means of lateral fluoroscopy adjust if necessary position and/or angle of the SS. The DH should project into the geometric centre of the oval opening of the SS. Interlaminar fenestration: Burr or punch out the lower border of the upper hemilamina and/or the medial part of the joint. Narrow burr-handpieces facilitate visual control. The yellow ligament is opened. The disc fragment is removed, and, if necessary, discectomy is performed by standard microsurgical technique. The nerve root retractor can be replaced by the flattened sucker in right or left version (3 sizes). Wound closure: The SS is closed and withdrawn slowly. Any minor bleeding from muscle is coagulated. The access tunnel is filled with warm Ringer solution. 2-3 fascial sutures. 2 subcutaneous sutures. Intracutaneous suture or adhesive strips.
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