THE ART OF SURGERY 35 Lagerung: Nach Präferenz des Operateurs (Wilson-Bank; Knie-Ellebogen). Der lumbale Halbbogen (HB) “taucht” in kaudo-kranialer Richtung schräg in die Tiefe. Eine gegenläufige Schrägstellung des OP-Tisches um ca. 15° in Kopf-Fuß Richtung, “horizontalisiert” den HB: das Ausfräsen des translaminären Loches wird dadurch erleichtert. Röntgenmarkierung: Die Kanüle wird im seitlichen Strahlengang paramedian, kontralateral zu dem Bandscheibenvorfall (BSV) und koaxial zu dem Oberrand des Zwischenwirbelraumes (ZWR) eingeführt. Die zweite Markierung erfolgt in Höhe des sequestrierten BSV: üblicherweise zwischen dem Unterrand des kranialen Pedikels und dem Oberrand des ZWRs. Hautinzision: Unter Mikroskop, ca. 18 mm lang, ca. 10 mm paramedian, zentriert auf den BSV. Das Mikroskop-Okular des Operateurs weist eine Konvergenz von 5°-10° nach median auf. Faszieninzision: Gerade, wenige Millimeter länger als die Hautinzision, 2 Haltenähte. Muskelbougieren: Mit dem Zeigefinger bis Kontakt auf den HB und seinen Unterrand. Alternativ: sequentielle Dilatatoren. Der HB wird mit schmalen Langenbecks dargestellt. Sein lateraler und unterer Rand sowie der mediane Übergang in den Dornfortsatz sind erkennbar. Einführen der Spreizhülse (SH): Ersetzen der Langenbeck-Wundhaken mit Love-Wurzelhaken, Vorschieben der SH geeigneter Länge mit alternierenden Drehbewegungen bis zum HB-Kontakt. Alternativ: Nach Entfernen der Langenbeck-Wundhaken wird die SH über einen Dilatator bis zum HB vorgeschoben. Positioning: According to surgeon’s preference (Wilson frame; knee-elbow position). The lumbar hemilamina (HL) dips downwards obliquely in the caudocranial direction. By tilting the operating table about 15° head upwards, the HL becomes horizontal. That facilitates drilling of the translaminar hole (TH). X-ray labelling: (lateral view) Paramedian insertion of the cannula contralateral to the DH and projecting on the upper rim of the IVS. The second marker is placed at the level of the extruded disc fragment, usually between the lower border of the cranial pedicle and the upper rim of the IVS. Skin incision: Under the microscope, approx. 18 mm long, 10 mm from the midline, centered on the DH. The surgeon’s oculars are tilted 5°-10° towards the midline. Fascia incision: Straight, a few millimetres longer than the skin incision, 2 retaining sutures. Muscle dilatation: With the index finger until contact is made with the HL and its inferior border. Alternatively: sequential dilators. The HL is exposed with narrow Langenbeck retractors. Its lateral and inferior border as well its junction with the spinous process should be identified. Insertion of the spreading sleeve (SS): Replace the Langenbeck retractors with Love nerve root retractors and advance a SS of suitable length with alternating rotating movements until contact is made with the HL. Alternatively: after removing the Langenbeck retractors, the SS is advanced through a dilator as far as the HL. LUMBAR 2 The translaminar approach Der translaminäre Zugang OP-Technik Surgical Technique Fixierung der SH: Die SH wird an dem mobilen kontralateralen Haltearm fixiert und in der gewünschten Position arretiert. (1) Spreizen der SH. (2) Einbringen eines Dissektors in die SH und Tamponade mit einer feuchten ausgezogenen Kompresse. (3) Röntgenkontrolle im seitlichen Strahlengang und bei Bedarf Justierung der Lage und/oder des Winkels der SH. Der Befund sollte sich in der geometrischen Mitte der ovalären Öffnung der SH projezieren. Translaminäre Fensterung: Die zweite Hautmarkierung, zwischen Unterrand des kranialen Pedikels und Oberrand des ZWRs, kann mittels einer kleinen Diamantfräse auf den HB übertragen werden. Darauf zentriert wird ein ca. 10 mm im Durchmesser großes translaminäres Loch (TL) gefräst. Anatomische Vorbemerkungen: (a) In kaudo-kranialer Richtung werden die HB enger, d.h. das TL von rundlich zu ovalär; der ZWR “aszendiert” zunehmend unter dem HB: sein Oberrand kann durch das TL inspiziert werden. (b) Mindestens 3 mm Abstand zwischen lateraler Kontur des TL und lateralem Rand des HB erhalten, um einer Fraktur der Pars interarticularis vorzubeugen. (c) Bei dem Durchfräsen des HB folgen 3 Schichten von der Oberfläche in die Tiefe: weiß (Lamina externa), rot (Spongiosa) und wieder weiß (Lamina interna). Letztere sollte mit einer Diamantfräse bearbeitet werden, da unterhalb der Lamina interna kein schützendes Ligamentum flavum liegt. Das TL sollte idealerweise auf den lateralen Rand des Duralsackes und der Axilla der in den Wurzelkanal ziehenden Wurzel zentriert sein. Diese wird jedoch häufig durch die Bandscheibenfragmente nach kranial disloziert. Aufsuchen und Entfernen des BSV, sowie bei Bedarf die partielle Ausräumung des ZWRs erfolgen in konventioneller mikrochirurgischer Technik. Die nach rechts und nach links ausgerichteten Flachsauger (3 Größen) ersetzen den Wurzelretraktor. Wundverschluß: Die SH wird geschlossen und langsam zurückgezogen. Kleinere Blutungen aus der Muskulatur werden gestillt. Der Zugangstunnel wird mit temperierter Ringerlösung aufgefüllt. 2-3 Fasziennähte. 2 Subkutannähte. Intrakutane Naht oder Hautklebepflaster. Fixing the SS: The SS docks the contralaterally fixed snake arm and is locked in the desired position. (1) Spread the SS. (2) Introduce a dissector into the SS and tampon with a moist unfolded sponge. (3) By means of lateral fluoroscopy adjust if necessary position and/or angle of the SS. The DH should project into the geometric centre of the oval opening of the SS. Translaminar hole: The second skin marking, between the lower border of the cranial pedicle and the superior rim of the IVS, can be transferred to the HL using a small diamond burr. Centered on this, a TH about 10mm in diameter is drilled. Anatomical remarks: (a) The HLs become narrower in the caudocephalad direction, i.e. the TH turns from round to ovale; the IVS “ascends” increasingly under the HL and its superior rim may be inspected through the TH. (b) Keep a distance of at least 3 mm between the lateral border of the TH and the lateral rim of the HL in order to avoid a fracture of the pars interarticularis. (c) When drilling through the HL, there are 3 successive layers from the surface down: white (lamina externa), red (spongy bone), and white again (lamina interna). The latter should be drilled with a diamond burr as there is no protective yellow ligament beneath the lamina interna. The TL should ideally be centered on the lateral border of the dural sac and the axilla of the exiting root. However, the root is often displaced cephalad by disc fragments. The DH is removed, and, if necessary, the IVS is cleared using standard microsurgical technique. Due to the small surgical field, the nerve root retractor can be replaced by the flattened sucker in right and left versions (3 sizes). Wound closure: The SS is closed and withdrawn slowly. Any minor bleeding from muscle is coagulated. The access tunnel is filled with warm Ringer solution. 2-3 fascial sutures. 2 subcutaneous sutures. Intracutaneous suture or adhesive strips.
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