THE ART OF SURGERY 37 Lagerung: Nach Präferenz des Operateurs: sitzend, Bauchlage oder, von uns bevorzugt, sogenannte Concorde-Lagerung Röntgenmarkierung: Die Kanüle wird im seitlichen Strahlengang paramedian, kontralateral zu dem BSV und koaxial zu dem ZWR eingeführt. Bei Bedarf (C6/TH1) können die Arme nach distal mit Pflaster oder Gewichten gezogen werden. Hautinzision: Unter Mikroskop, ca 18 mm lang, 15 mm paramedian, zentriert auf den Übergang von Halbbogen zu medialen Gelenkkomplex. Das MikroskopOkular des Operateurs weist eine Konvergenz von 5°-10° nach median auf. Faszieninzision: Gerade, wenige Millimeter länger als die Hautinzision, 2 Haltenähte. Muskelbougieren: Die einzelnen Muskelschichten und die Faszien werden stumpf mit der Schere oder mit dem Dissektor entlang ihrer Faserrichtung gespalten. Zwischen schmalen Langenbecks wird der Übergang beider Halbbögen in das Gelenk angepeilt. Dieses Zielgebiet weist typischerweise ein V-förmiges Auslaufen des Ligamentum flavum nach lateral auf. Einführen der Spreizhülse (SH): Austauschen der Langenbeck-Wundhaken mit Love-Wurzelhaken, Vorschieben der SH geeigneter Länge mit alternierenden Drehbewegungen bis zum Knochenkontakt. Alternativ: Nach Entfernen der Langenbeck-Wundhaken wird der SH über einen Dilatator bis zum Zielgebiet vorgeschoben. In beiden Techniken wird die SH auf das V-förmige Ligamentum flavum zentriert. Positioning: According to surgeon’s preference: sitting, prone or so-called Concorde position (our preference). X-ray labelling: (lateral view) Paramedian insertion of the cannula contralateral to the DH and projecting on the IVS. At the lower levels (C6/T1), the arms may be pulled with adhesive strapping or weights. Skin incision: Under the microscope, approx. 18 mm long, 15 mm from the midline, centered on the lamino-facet junction . The surgeon’s oculars are tilted 5°-10° towards the midline. Fascia incision: Straight, a few millimetres longer than the skin incision, 2 retaining sutures. Muscle splitting: The fascia and the single muscle layers are split with scissors or with a dissector according to their fibre direction . The lamino-facet junction is aimed at between two narrow Langenbecks. In this target area, the yellow ligament typically runs laterally in a V shape. Insertion of the spreading sleeve (SS): Replace the Langenbeck retractors with Love nerve root retractors and advance a SS of suitable length with alternating rotating movements until contact is made with bone. Alternatively: after removing the Langenbeck retractors, advance the SS through a dilator as far as the target area. With both techniques, the SS is centered on the V-shaped yellow ligament. CERVICAL 1 OP-Technik Surgical Technique The dorsolateral foraminotomy Die dorsolaterale foraminotomie Fixierung der SH: Die SH wird an dem mobilen kontralateralen Haltearm fixiert und in der gewünschten Position arretiert. (1) Spreizen der SH. (2) Einbringen eines Dissektors in die SH und Tamponade mit einer feuchten ausgezogenen Kompresse. (3) Röntgenkontrolle im seitlichen Strahlengang und bei Bedarf Justierung der Lage und/oder des Winkels der SH. Das V-förmige Ligamentum flavum sollte sich in der geometrischen Mitte der ovalären Öffnung der SH befinden. Interlaminäre Fensterung: Ausfräsen und/oder Stanzen des Unterrandes der kranialen Hemilamina und/oder des medialen Anteiles des Gelenkkomplexes (key-hole). Die Eröffnung des lateralen Ligamentum flavum, das Aufsuchen der Axilla der Wurzel und die Entfernung der Bandscheibenfragmente erfolgen in konventioneller mikrochirurgischer Technik. Die nach rechts und nach links ausgerichteten Flachsauger (3 Größen) können den Wurzelretraktor ersetzen. Wundverschluß: Die SH wird geschlossen und langsam zurückgezogen. Kleinere Blutungen aus der Muskulatur werden gestillt. Der Zugangstunnel wird mit temperierter Ringerlösung aufgefüllt. 2-3 Fasziennähte. 2 Subkutannähte. Intrakutane Naht oder Hautklebepflaster. Fixing the SS: The SS docks the contralaterally fixed snake arm and is locked in the desired position. (1) Spread the SS. (2) Introduce a dissector into the SS and tampon with a moist unfolded sponge. (3) By means of lateral fluoroscopy adjust if necessary position and/or angle of the SS. The DH should project into the geometric centre of the oval opening of the SS. Interlaminar fenestration: Burr and/or punch out the lower rim of the superior hemilamina and/or the medial part of the joint complex (key-hole). Slim burr-handpieces facilitate visual control of the target structures. The yellow ligament is opened, the axilla of the nerve root is located, and the disc fragments are removed by standard microsurgical technique. The nerve root retractor can be replaced by the flattened sucker in right and left versions (3 sizes). Wound closure: The SS is closed and withdrawn slowly. Any minor bleeding from muscle is coagulated. The access tunnel is filled with warm Ringer solution. 2-3 fascial sutures. 2 subcutaneous sutures. Intracutaneous suture or adhesive strips.
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