THE ART OF SURGERY 36 Lagerung: Nach Präferenz des Operateurs (Wilson-Bank; Knie-Ellebogen) Röntgenmarkierung: Die Kanüle wird im seitlichen Strahlengang paramedian, kontralateral zu dem Bandscheibenvorfall (BSV) und koaxial zu dem Unterrand des Zwischenwirbelraumes (ZWR) eingeführt. Die zweite Markierung erfolgt unter AP-Durchleuchtung. 2 horizontale Linien: (1) Oberrand des ZWRs und (2) Linie in Projektion auf das mittlere Drittel der kranialen Querfortsätze, sowie 2 vertikale Linien: (3) Paramediane an dem Dornfortsatz und (4) laterale ParapedikelLinie ergeben ein Rechteck. Dessen lateraler Rand entspricht der Hautinzision. Hautinzision: Unter Mikroskop, ca. 25 mm lang, ca. 40 mm paramedian. Das Mikroskop-Okular des Operateurs weist eine Konvergenz nach paramedian von 5°-10° auf. Faszieninzision: Gerade, wenige Millimeter länger als die Hautinzision, 2-4 Haltenähte. Muskelbougieren: Mit dem Zeigefinger bis Kontakt zu dem Übergang mediales Drittel der Querfortsätze zu der lateralen Gelenkfacette. Alternativ: sequentielle Dilatatoren. Das Zielgebiet wird mit schmalen Langenbeck-Wundhaken dargestellt. Einführen der Spreizhülse (SH): Vorschieben der SH geeigneter Länge wird mit alternierenden Drehbewegungen zwischen den Langenbeck-Wundhaken bis zum Kontakt mit der lateralen Gelenkfacette (medial) und dem kranialen Querfortsatz. Alternativ: Nach Entfernen der Langenbeck-Wundhaken wird der SH über einen Dilatator bis zum Zielgebiet vorgeschoben. Positioning: According to surgeon’s preference (Wilson frame; knee-elbow position). X-ray labelling: (lateral view) Paramedian insertion of the cannula contralateral to the DH and projecting on the IVS. AP-view: A rectangle is formed by 2 horizontal lines: (1) upper rim of the IVS (2) line projected on the middle third of the cranial transverse processes and by 2 vertical lines: (3) paramedian to the spinous process (4) lateral parapedicular line. The lateral line of the rectangle corresponds to the skin incision. Skin incision: Under the microscope, approx. 25 mm long and approx. 40 mm from the midline. The surgeon’s oculars are tilted 5°-10° towards the midline. Fascia incision: Straight, a few millimetres longer than the skin incision, 2 retaining sutures. Muscle splitting: With the index finger until contact is made with the junction of the medial third of the transverse process and the lateral joint facet. Alternatively: sequential dilators. The target area is exposed with narrow Langenbeck retractors. Insertion of the spreading sleeve (SS): Advance a SS of suitable length between the Langenbeck retractors with alternating rotating movements until contact is made with the corner between the lateral joint facet (medially) and the superior transverse process. Alternatively: after removing the Langenbeck retractors, the SS is advanced through a dilator as far as the target area. LUMBAR 3 OP-Technik Surgical Technique The extraforaminal approach Der extraforaminale Zugang Fixierung der SH: Die SH wird an dem mobilen kontralateralen Haltearm fixiert und in der gewünschten Position arretiert. (1) Spreizen der SH. (2) Einbringen eines Dissektors in die SH und Tamponade mit einer feuchten ausgezogenen Kompresse. (3) Röntgenkontrolle im seitlichen Strahlengang und bei Bedarf Justierung der Lage und/oder des Winkels der SH. Der Befund sollte sich in der geometrischen Mitte der ovalären Öffnung der SH projezieren. Extraforaminale Fensterung: Je nach Segment, insbesondere bei L5/S1, ist ein partielles Ausfräsen der lateralen Gelenkfacette indiziert. Bipolare Koagulation und Inzision des medialen Ansatzes des M. intertransversarius. Aufsuchen im extraforaminalen Fett des Nerven, der üblicherweise durch den BSV nach kranial, lateral und zur Oberfläche verdrängt wird. Das Aufsuchen und Entfernen des BSV, sowie bei Bedarf die partielle Ausräumung des ZWRs erfolgen in konventioneller mikrochirurgischer Technik. Die nach rechts und nach links ausgerichteten Flachsauger (3 Größen) können den Wurzelretraktor ersetzen. Wundverschluß: Die SH wird geschlossen und langsam zurückgezogen. Kleinere Blutungen aus der Muskulatur werden gestillt. Der Zugangstunnel wird mit temperierter Ringerlösung aufgefüllt. 2-3 Fasziennähte. 2 Subkutannähte. Intrakutane Naht oder Hautklebepflaster. Fixing the SS: The SS docks the contralaterally fixed snake arm and is locked in the desired position. (1) Spread the SS. (2) Introduce a dissector into the SS and tampon with a moist unfolded sponge. (3) By means of lateral fluoroscopy adjust if necessary position and/or angle of the SS. The DH should project into the geometric centre of the oval opening of the SS. Extraforaminal fenestration: Depending on the segment, particularly at L5/S1, partial burring of the lateral facet joint is indicated. Bipolar coagulation and incision of the medial insertion of the intertransverse muscle. Identification of the DH in the extraforaminal fat of the nerve. The latter is usually displaced by the DH in a cephalad and lateral direction as well as towards the surface. The extruded disc fragment is removed. If necessary, the IVS is partially cleared using standard microsurgical technique. The nerve root retractor can be replaced by the flattened sucker in right and left versions (3 sizes). Wound closure: The SS is closed and withdrawn slowly. Any minor bleeding from muscle is coagulated. The access tunnel is filled with warm Ringer solution. 2-3 fascial sutures. 2 subcutaneous sutures. Intracutaneous suture or adhesive strips.
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