THE ART OF SURGERY 44 Bilder 1-5: Knie-Ellenbogen-Lagerung des Patienten - dadurch wird eine gute Entlordosierung der Lendenwirbelsäule erreicht. Hautinzision von 15 mm Länge, etwa 2 cm paramedian in Höhe der Markierungskanüle auf der Seite des Befundes. Höhenlokalisation mit Markierungskanüle auf der Gegenseite des Befundes unter Bildwandlerkontrolle im seitlichen Strahlengang. Dabei sollte die Kanüle befundorientiert (z.B. nach kranial oder kaudal umgeschlagener Bandscheibensequester) ausgerichtet werden. Einbringen des ersten Dilatators und Bildwandlerkontrolle im seitlichen Strahlengang. Eingriffe in der falschen Höhe werden hierdurch vermieden. Zielpunkt ist das Ligamentum flavum im interlaminären Fenster. Die Konvergenz nach medial beträgt etwa 10°. Eine gute, mit dem Dilatator palpable, anatomische Landmarke ist der Unterrand der oberen Lamina medial vom Gelenkmassiv. Bilder 6-10: Einbringen des zweiten Dilatators unter Bildwandlerkontrolle und Entfernung des ersten. Auch hier sollte zur Sicherheit der Unterrand der oberen Lamina palpiert werden. Das äußere Gewinde ermöglicht ein “sanftes Einschrauben” des Arbeitkanals über den zweiten Dilatator durch die paraspinale Muskulatur. Zur Sicherheit sollte danach nochmals eine Bildwandlerkontrolle erfolgen. Anbringen des Handgriffes an den Arbeitskanal. Dadurch ist ein problemloses befundorientiertes Ausrichten des Arbeitskanals möglich. Unter dem Operationsmikroskop erfolgt die Reinigung des Ligamentum flavum von Weichteilen. Stumpfe Eröffnung des Ligamentum flavum mittels Dissektor. Pictures 1-5: The patient leans on his/her knees and elbows, thus ensuring that the lumbar spine is not curved. A skin incision 15 mm long and approximately 2 cm from the midline is made at the level of the marker needle on the affected side. The level is marked with the needle on the uninvolved side, monitoring the lateral C-arm image. The needle should be directed towards the lesion (e.g. cranially or caudally extruded sequestrum). Insertion of the first dilatator and confirmation by lateral C-arm image. This prevents intervention at the wrong level. The target point is the Ligamentum flavum in the interlaminar window. Medial convergence is approximately 10°. The lower edge of the upper Lamina medial from the joint mass is a good anatomical landmark that is palpable with the dilatator. Pictures 6-10: Insertion of the second dilatator with image intensifier control and removal of the first. Once again, the lower edge of the upper Lamina should be palpated as a safety precaution. The external screw allows the working channel to be “gently screwed in” through the paraspinal musculature above the second dilatator. Image intensifier control should then be repeated as a precautionary measure. The handle is placed on the working channel, thus facilitating straightforward positioning of the working channel in the direction of the affected site. Soft tissue is removed from the Ligamentum flavum beneath the microscope. Blunt opening of the Ligamentum flavum using a dissector. OP-Technik Surgical Technique 1-5 6-10
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