THE ART OF SURGERY 3 Wirbelfrakturen: Ohne oder mit Spinalkanalverlegung zur intersomatischen Fusion, partiellen oder kompletten Korporektomie und Restabilisierung Degenerative Stenose/Instabilität: Bis thorako-lumbal reichend, ventrale Abstützung in Kombination mit Mehretagen-PLIF Tumor: Primär und als Wirbelmetastase: Korporektomien mit nachfolgenden Wirbelersatz Tumor: In Kombination mit dorsalem Eingriff bis hin zur en-bloc-Resektion Spondylitis: Debridement mit ventraler knöcherner Rekonstruktion Thorakaler Bandscheibenvorfall Skoliose zur ventralen Epiphyseodese: Ventrale Release in Verbindung mit dorsaler instrumentierter Korrektur Kyphose, jatrogen, kongenital, bei Morbus Bechterew oder bei Morbus Scheuermann: Ventrales Release, Osteotomie und ventrale Rekonstruktion Die Brustwirbelsäule kann ventral von beiden Seiten freigelegt werden, je nach Lokalisation des krankhaften Geschehens. Durch einen 13 mm langen Hautschnitt wird das Portal für das 10 mm-Thorakoskop eingebracht, ein zweiter Schnitt, 2-4 cm lang, erlaubt einen Arbeitskanal, durch den verschiedene Instrumente, Retraktoren etc. eingebracht werden können. Je nach Größe und Mobilität der Scapula ist der Zugang zur oberen Brustwirbelsäule in der Bauchlage begrenzt. In der Regel sollten Pathologien zwischen Th4 und Th1 thorakoskopisch in Seitenlage angegangen werden. Für alle anderen Lokalisationen an der Brustwirbelsäule und kaudal bis L2 an der Lendenwirbelsäule kann in der hier beschriebenen Technik sowohl in Seitenlage als auch in Bauchlage operiert werden. Da viele Versorgungen eine zusätzliche dorsale Operation erfordern und da die anatomische Orientierung in der Bauchlage leichter erscheint, ist für uns der endoskopisch assistierte Zugang in Bauchlage das Vorgehen der Wahl. Diese strikt intercostale Zugehensweise erlaubt über 2 Portale alle erforderlichen Freilegungen und Manipulationen für mono-segmentale Epiphysiodesen, Diskektomien, intersomatische Fusionen bis hin zu Korporektomie und Wirbelkörperersatz. Da vordere und hintere Elemente der Wirbelsäule gleichzeitig freigelegt werden können, ist es möglich, titrierte Release- bzw. Osteotomie-Eingriffe für fixierte Kyphosen durchzuführen. Für rigide Doppelkrümmungen bei Skoliose kann in einer Lagerung das ventrale Release beider Kurven mit dem dorsalen Release und der dorsalen Instrumentation und Fusion durchgeführt werden. Nur ein Intercostalraum tangiert (reduziertes Risiko von Läsionen der Intercostalnerven) Bessere räumliche Orientierung des Operateurs, da die Bauchlage von den dorsalen Eingriffen vertrauter ist Keine Einlungenanästhesie erforderlich Bessere Sicht, da das Blut nach Ventral abtropft und sich nicht im Hauptaktionsfeld um den Spinalkanal sammelt Zusätzliche Therapieoptionen: - Das Ausmaß des Release/Osteotomie ventral und/oder dorsal kann je nach Korrekturfortschritt titriert werden - Bei dieser Methode sind beliebig oft und in frei wählbarer Reihenfolge die gesamte dorsale Wirbelsäule inkl. hintere Beckenkämme plus die ventrale Wirbelsäule von Th4 bis L4 (thorakoskopischer bzw. retroperitoneoskopischer Zugang) zugänglich - Einfache Krafteinleitung zur Kyphosekorrektur - Druck des Assistenten auf den dorsalen Apex - Auffüllen des ventralen Korrekturdefektes nach vollständiger Korrektur und Option der dorsalen Zuggurtung Nur zwei Hautschnitte, keine Durchtrennung von Muskeln der Thoraxwand Keine Rippendurchtrennung notwendig! Nur Nutzung eines Zwischenrippenraumes von 2-4 cm Ausgezeichnete intraoperative Ausleuchtung und Visualisierung für das gesamte OP-Team inklusive OP-Schwester und Anästhesist Besserer Zugang zu den Übergangszonen thorakal-lumbal und cervical-thorakal Geringere Morbidität durch verringerten Blutverlust, postoperativer Wundschmerz, frühere Extubation Weniger Kosten für Instrumente Geringer Kostenaufwand durch kurzen Intensiv- und Normalstationsaufenthalt, weniger Schmerztherapie und Pflegeaufwand Allgemeine Vorteile des endoskopisch assistierten Vorgehens: Spezielle Vorteile bei der Operation in Bauchlage: Kostenreduzierung: Der Patient muß nur einmal gelagert werden Kein erneutes Abdecken, Umlagern, Tubuswechsel Geringere Operationszeiten und Hygienegefährderung durch intraoperatives Umlagern Da zwei- oder mehrzeitige Eingriffe vermieden werden können: Kürzere Verweildauer auf der Intensiv- sowie Normalstation Selbst für große dorso-ventro-dorsale Kombinationseingriffe ist nur ein Assistent erforderlich Indikationen: Einführung Introduction Introducción Introduction Introduzione
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