… est en permanente évolution. L’exemple classique est l’impact que l’approche ouverte a eu sur tous les aspects de la chirurgie de rhinoplastie de la pointe du nez jusqu’a la septoplastie complète. Nous vivons actuellement une nouvelle vague d’évolutions composée de multiples changements de la façon dont nous réalisons des techniques opératoires importantes. Après une décennie d’accent sur la chirurgie de la pointe, nous commençons à voir des évolutions majeures dans la manière de relever l’enveloppe de tissus mous, de réduire la bosse dorsale, de créer des “spreader flaps” et d’effectuer des ostéotomies contrôlées pour réaliser les lignes dorsales souhaitées tout en dépassant l’asymétrie inhérente de la voûte osseuse. Pour atteindre ces objectifs, il a été nécessaire de développer un kit d’instruments de rhinoplastie avancée. D’abord, l’enveloppe des tissus mous est relevée sous la couche sous-SMAS, précisément sous le périchondre et le périoste. L’avantage de ce plan de dissection est qu’il réduit la morbidité courante d’enflure et d’engourdissement, qui conduit à une guérison et à l’apparence finale plus rapidement. Pour réaliser ce plan d’élévation plus profond, nous avons développé les instruments spécialisés suivants: ciseaux à bouts plus pointus, des releveurs plus étroits, un elevateur sous-périchondrial spécialisé et un elevateur sous périostal plus trancheant. Deuxièmement, de nombreux chirurgiens ont trouvé les “spreader flaps” plus avantageux que les “spreader grafts”, car ils réduisent la quantité de greffe de cartilage nécessaire et ils peuvent donner une apparence plus naturelle. Cependant, plusieurs précurseurs de cette méthode ont utilisé un ostéotome pour retirer la bosse osseuse au-dessus de la voûte cartilagineuse sous-jacente. Cependant, nous avons trouvé que des rugines délicates sont efficaces pour retirer la calotte osseuse au-dessus de la voute de cartilage qui à son tour minimise le besoin de greffe de cartilage écrasé. Les cartilages latéraux supérieurs sont laissés intacts, ce qui permet d’ouvrir la voûte cartilagineuse et de créer des “spreader flaps” de façon contrôlée. Troisièmement, les ostéotomies ont longtemps été considérées comme un geste relativement standard pour rétrécir la voute osseuse. Cependant, de récentes avancées ont considérablement modifié la séquence et la méthode des ostéotomies qui en retour nécessitent de nouveaux ostéotomes. Le premier changement est de considérer la largeur et l’asymétrie des lignes dorsales, ce qui conduit à une utilisation plus fréquente des ostéotomies médiales obliques latérales. Ensuite, l’asymétrie et le caractère convexe de la cloison latérale sont contrôlées en utilisant une gamme d’ostéotomies intermédiaires (haute, moyenne, basse) à l’aide d’un ostéotome droit en V. Étant donné l’asymétrie importante qui apparaît sur les cloisons nasales de chaque patient, les ostéotomies latérales sont individualisées. Dans la plupart des cas, une ostéotomie percutanée est réalisée à l’aide d’un ostéotome de 2 ou 3 mm aiguisé sur une pierre avant l’utilisation. Cette approche permet de réduire la largeur de la base osseuse (point x) tout en préservant le triangle de Webster. Quand la voûte osseuse entiére est assez large, on emploie un ostéotome course de 3 mm avec guide. J’espère sincèrement que tous les chirurgiens apprécieront la valeur de ces outils qui leur permettront d’obtenir des résultats supérieurs dans leurs propre chirurgie de rhinoplastie. La rhinoplastie
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