THE ART OF SURGERY 26 Lagerung: Nach Präferenz des Operateurs (Wilson-Bank; Knie-Ellenbogen) Röntgenmarkierung: Die Kanüle wird im seitlichen Strahlengang paramedian, kontralateral zu dem Bandscheibenvorfall (BSV) und koaxial zu dem Unterrand des Zwischenwirbelraumes (ZWR) eingeführt. Die zweite Markierung erfolgt unter AP-Durchleuchtung. 2 horizontale Linien: (1) Oberrand des ZWRs und (2) Linie in Projektion auf das mittlere Drittel der kranialen Querfortsätze, sowie 2 vertikale Linien: (3) Paramediane an dem Dornfortsatz und (4) laterale ParapedikelLinie ergeben ein Rechteck. Dessen lateraler Rand entspricht der Hautinzision. Hautinzision: Unter Mikroskop, ca. 25 mm lang, ca. 40 mm paramedian. Das Mikroskop-Okular des Operateurs weist eine Konvergenz nach paramedian von 5°-10° auf. Faszieninzision: Gerade, wenige Millimeter länger als die Hautinzision, 2-4 Haltenähte. Muskelbougieren: Stumpf mit dem Zeigefinger bis zum Kontakt mit einem Processus transversus. Das Zielgebiet wird mit schmalen Langenbeck-Wundhaken dargestellt. Einführen des “piccolino”-Spekulums: Einführen eines Spekulums in geeigneter Länge bis zum Kontakt mit beiden Processi transversi. Ausmessen der Länge der lateralen PEEK-Valve (Haut → Processi tranversi) und der medialen PEEK-Valve (Haut → Gelenkfacette). Die mediale Valve ist überlicherweise 15 mm kürzer als die laterale. Der Griff des “piccolino”-Spekulums kann mit Kompressen unterpolstert werden, um eine zusätzliche Konvergenz nach medial zu erzielen. Positioning: According to surgeon’s preference (Wilson frame; knee-elbow position). X-ray labelling: (lateral view) Paramedian insertion of the cannula contralateral to the disc herniation (DH) and projecting on the intervertebral space (IVS). AP-view: A rectangle is formed by 2 horizontal lines: (1) upper rim of the IVS (2) line projected on the middle third of the cranial transverse processes and by 2 vertical lines: (3) paramedian to the spinous process (4) lateral parapedicular line. The lateral line of the rectangle corresponds to the skin incision. Skin incision: Under the microscope, approx. 25 mm long and approx. 40 mm off the midline. The surgeon’s microscope oculars are tilted 5°-10° towards the midline. Fascia incision: Straight, a few millimetres longer than the skin incision, 2-4 stay sutures. Muscle dilation: Blunt muscle-splitting with the forefinger until the medial third of the transverse processes is reached. Expose the target field with small Langenbeck retractors. Insertion of the “piccolino” speculum: Insert a speculum of appropriate length until both transverse processes are exposed. Measure the length of the lateral PEEK blade (skin → transverse processes) and of the medial PEEK blade (skin → facet joint). Usually the medial blade is 15 mm shorter than the lateral blade. If needed, bolster the handle of the “piccolino” speculum with pads in order to achieve additional medial convergence. LUMBAR 3 The extraforaminal approach Der extraforaminale Zugang OP-Technik Surgical Technique Durchleuchtung: Die röntgenologische Kontrolle der korrekten Höhenlokalisation wird durch die röntgentransparenten PEEK-Valven erleichtert. Nach der Kontrolle, kann der Operationstisch um etwa 20° zur Gegenseite inkliniert werden, um einen besseren Einblick des extraforaminalen Kompartments zu erzielen. Extraforaminale Fensterung: Je nach Segment, insbesondere bei L5/S1, ist ein partielles Ausfräsen der lateralen Gelenkfacette indiziert. Bipolare Koagulation und Inzision des medialen Ansatzes des M. intertransversarius. Aufsuchen im extraforaminalen Fett des Nerven, der üblicherweise durch den BSV nach kranial, lateral und zur Oberfl äche verdrängt wird. Das Aufsuchen und Entfernen des BSV, sowie bei Bedarf die partielle Ausräumung des ZWRs erfolgen in konventioneller mikrochirurgischer Technik. Die nach rechts und nach links ausgerichteten Flachsauger (3 Größen) können den Nervwurzelhaken ersetzen. Wundverschluß: Zunächst werden die PEEK-Valven entfernt, anschließend das “piccolino”-Spekulum. Kleinere Blutungen aus der Muskulatur werden gestillt. Der Zugangstunnel wird mit temperierter Ringerlösung aufgefüllt. 2-3 Fasziennähte. 2-3 Subkutannähte. Intrakutane Naht oder Hautklebepflaster. Fluoroscopy: The radiolucent PEEK blades enable the fluoroscopic check of the correct level. After this check, tilt the operating table about 20° away from you in order to obtain a better view of the extraforaminal compartment. Extraforaminal fenestration: Depending on the segment, particularly at L5/S1, partial burring of the lateral facet joint is indicated. Bipolar coagulation and incision of the medial insertion of the intertransverse muscle. Identification of the DH in the extraforaminal fat of the nerve. The latter is usually displaced by the DH in a cranial and lateral direction as well as towards the surface. The extruded disc fragment is removed. If necessary, the IVS is partially cleared using standard microsurgical technique. The nerve root retractor can be replaced by the flattened suction cannulas in right and left versions (3 sizes). Wound closure: First remove the PEEK blades and then the “piccolino” speculum. Hemostasis is performed carefully. The access tunnel is filled with warm Ringer solution. 2-3 fascial sutures. 2 subcutaneous sutures. Intracutaneous suture or adhesive strips.
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